De patiënte had vergevorderde dementie en was niet meer wilsbekwaam tijdens de uitvoering van de euthanasie. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte (in overeenstemming met art. 2 lid 2 Wtl). De eerste onafhankelijk deskundige en de eerste onafhankelijk consulent, waren niet overtuigd van het ondraaglijk lijden van de patiënte.
De arts heeft daarop een tweede onafhankelijk deskundige en een tweede onafhankelijk consulent geraadpleegd. Beiden meenden dat uit het dossier duidelijk bleek dat de patiënte ondraaglijk leed. Ook de naasten van de patiënte bevestigden het ondraaglijk lijden. Bovendien liet patiënte zelf zien dat zij ondraaglijk leed.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Patiënte, een vrouw van tussen de 80 en 90 jaar, leed sinds ongeveer vier jaar voor het overlijden in toenemende mate aan dementie. Zij merkte al langere tijd dat er sprake was van cognitieve achteruitgang.
Het lukte haar niet meer om te fietsen, auto te rijden of boodschappen te doen. Ook kwam zij moeilijk uit haar woorden, waardoor gesprekken moeizaam verliepen. Zij heeft bij meerdere naasten het verloop van dementie gezien en dit wilde zij pertinent niet zelf meemaken. Ook een verblijf in een verpleeghuis was voor patiënte een schrikbeeld. Ongeveer drie jaar later was de dementie voortgeschreden. Omdat de situatie in de thuissituatie niet langer houdbaar was, werd patiënte met een rechterlijke machtiging in een verpleeghuis opgenomen.
Bij patiënte was sprake van een compleet onvermogen om te communiceren met de mensen om haar heen. Patiënte leek zich te realiseren dat zij niet werd begrepen en dat zij niet in staat was om te communiceren. Zij ervoer voortdurende onrust waarbij de frustratie regelmatig dusdanig hoog opliep dat zij fysiek agressief werd naar haar naasten, het zorgpersoneel en andere bewoners, maar ook regelmatig richting zichzelf. Tot rust komen lukte haar nauwelijks. De frustratie en onmacht kon zij niet meer adequaat verbaal uiten, maar waren goed merkbaar in het gedrag dat zij vertoonde.
Patiënte heeft zich ruim drie jaar voor het overlijden voor het eerst aangemeld bij EE, omdat haar huisarts geen euthanasie uitvoert. Zij was op dat moment wilsbekwaam ter zake, hetgeen destijds ook werd bevestigd door een geriater. Vanwege familieomstandigheden is het euthanasietraject destijds na twee gesprekken gestagneerd. De specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis waar patiënte sinds anderhalf jaar voor het overlijden met een rechterlijke machtiging verbleef, voert geen euthanasie uit bij wilsonbekwame patiënten. De zoon van patiënte meldde haar daarom ongeveer tien maanden voor het overlijden opnieuw aan bij EE. Vijf maanden later werd patiënte voor het eerst bezocht door een nieuw EE-team. De arts heeft patiënte in totaal negen keer bezocht. Patiënte kon tijdens de bezoeken van de arts niet meer betekenisvol communiceren. Haar zoon bracht dan ook haar schriftelijke wilsverklaring onder de aandacht van de arts en vroeg om uitvoering hiervan.
De arts raadpleegde vanwege de wilsonbekwaamheid van patiënte een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige. Zij bezocht patiënte ongeveer vier maanden voor het overlijden. Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts die tevens psychiater was. Hij bezocht patiënte circa drie maanden voor het overlijden. De arts raadpleegde een tweede specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige. Hij bezocht patiënte ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden. Als tweede consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts die tevens specialist ouderengeneeskunde was. Hij bezocht patiënte twee maanden voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Ongeveer een jaar voor haar diagnose had patiënte een schriftelijke wilsverklaring opgesteld, waarin heel duidelijk staat dat indien zij in een situatie terecht zou komen waarin zij in een verpleeghuis opgenomen moest worden vanwege haar dementie en haar wensen niet meer kenbaar zou kunnen maken, haar leven middels euthanasie zou willen beëindigen. Ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring was er geen twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Drie jaar voor het overlijden was zij volgens het huisartsendossier nog wilsbekwaam. Ook tijdens het eerder gestarte traject met EE, ruim drie jaar voor het overlijden, werd zij nog wilsbekwaam geacht ten aanzien van haar euthanasiewens door een specialist ouderengeneeskunde die haar in dat kader onderzocht. Dat patiënte nog wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens, werd destijds ook bevestigd door een geriater. De schriftelijke wilsverklaring dateert van twee jaar voor het eerder gestarte traject.
Patiënte kon niet meer vragen om uitvoering van het euthanasieverzoek zoals omschreven in de schriftelijke wilsverklaring. De naaste van patiënte deed dit verzoek dan ook namens haar. Communiceren was op dat moment niet meer mogelijk met patiënte. Zij uitte zich voornamelijk via onbegrijpelijke bewoordingen. Op sommige momenten kon zij antwoord geven op korte gesloten vragen die in perspectief konden worden geplaatst en leek zij te begrijpen dat er vragen aan haar werden gesteld, maar de antwoorden waren veelal niet adequaat. De arts concludeerde dat patiënte wilsonbekwaam was en besloot haar situatie verder te onderzoeken. De arts werd in zijn overtuiging dat patiënte wilsonbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek, gesteund door beide onafhankelijk deskundigen en beide geraadpleegde consulenten.
Tijdens de negen bezoeken aan patiënte zag de arts geen uitingen die gezien zouden kunnen worden als een contra-indicatie. De arts besloot de levensbeëindiging uit te voeren omdat hij van mening was dat de schriftelijke wilsverklaring in de plaats kon komen van een mondeling verzoek. In haar wilsverklaring en de daarbij behorende toelichting had patiënte – voor zover relevant – het volgende opgenomen:
Schriftelijke wilsverklaring
Verzoek
Dit euthanasieverzoek geldt vanaf het moment dat ik lijd zonder kans op verbetering (uitzichtloos lijden). Dat betekent dat ik wil dat mijn arts mij middelen toedient of geeft waardoor mijn leven eindigt, als:
- Er geen kans is op een voor mij menswaardig bestaan in de toekomst;
- Mijn lichamelijke en geestelijke achteruitgang verergert.
Persoonlijke aanvulling wat ik bedoel met lijden zonder kans op verbetering (uitzichtloos lijden):
Ik heb een weloverwogen en dringende wens om in geval van ondragelijk lijden zonder kans op verbetering mijn leven te laten beëindigen. Van ondragelijk lijden is voor mij sprake wanneer:
- Ik niet meer in staat ben mijn wensen kenbaar te maken (als gevolg van ziekte of aftakeling). Het feit dat ik mijn wensen niet meer kenbaar kan maken, zonder kans op verbetering, is voor mij een reden mijn leven te laten beëindigen. Ook al kan ik mijn “lijden” niet kenbaar maken;
- Wanneer ik niet meer zelfstandig kan wonen en/of voor mezelf kan zorgen en ik afhankelijk ben geworden van anderen zonder dat er kans is terugkeer naar zelfstandigheid. Ik wil in geen geval naar een verzorgingshuis;
- Mocht dementie mij overkomen is dat zeker een reden voor mij om mijn leven te beëindigen. Ik ben van mening dat dit onomkeerbaar, uitzichtloos en mensonwaardig lijden is. Ik heb het teveel meegemaakt bij o.a. ouders, echtgenoot en zus en ben ook mantelzorger geweest.
- Wanneer ik een ziekte krijg zonder uitzicht op verbetering (dementie […]). Gezien mijn leeftijd wens ik niet af te wachten tot het steeds slechter met me gaat. Op het moment dat ik mijn zelfstandigheid verlies is dat voor mij de grens voor wanneer ik mijn leven wens te beëindigen.
Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring. De commissie betrekt daarbij in haar overweging dat uit het dossier is gebleken dat zowel de arts van het eerder gestarte euthanasietraject, als de geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde die patiënte had onderzocht, overtuigd waren van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. Daarbij acht de commissie het van belang dat alle bij de casus betrokken artsen overtuigd waren van de wilsonbekwaamheid van patiënte.
Vervolgens overweegt de commissie dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier is het de commissie gebleken dat bij patiënte sprake was van een vergevorderde dementie.
Daarnaast oordeelt de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie indien zij haar wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat zij haar (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat zij dit aan haar verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënte om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in haar wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van beide consulenten en beide onafhankelijk deskundigen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Zoals hiervoor al door de commissie is vastgesteld was er sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaringen van patiënte.
De commissie stelt verder vast dat de arts geen mogelijkheden zag om het lijden van patiënte weg te nemen. De arts kwam tot deze conclusie na veelvuldig overleg met naasten en behandelaren van patiënte. Patiënte werd medicamenteus behandeld met verschillende soorten medicatie, maar hiermee werd slechts een wankel evenwicht bereikt tussen ogenschijnlijk comfort en verhoogde valneiging. De medicatie zorgde er wel voor dat de extreme heftigheid van het lijden verminderde, maar deze verdween daardoor niet. Het probleemgedrag en de agitatie naar de omgeving was nog zeer frequent aanwezig. De arts zag geen andere mogelijkheden om haar lijden te verlichten.
Tot slot constateert de commissie dat ook de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Uitputtende benaderingsstrategieën en gedragsregulerende medicatie boden geen acceptabele oplossing voor het probleemgedrag van patiënte en namen het lijden niet verder weg. De tweede consulent was ervan overtuigd dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat zowel de tweede onafhankelijk deskundige als de tweede consulent met de arts van mening waren dat er geen redelijke andere oplossing was. Naar het oordeel van de commissie hebben alle bij de casus betrokken artsen gemotiveerd beargumenteerd waarom er geen andere palliatieve behandelmogelijkheden waren.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en dus voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De commissie constateert dat de arts in zijn verslaglegging een patiënte met een hoge lijdensdruk omschreef. De arts heeft meerdere bezoeken aan patiënte gebracht om het lijden te observeren. Patiënte vertoonde probleemgedrag ten gevolge van frustratie en onmacht in de vorm van agitatie en boosheid. Patiënte deed zichzelf met grote regelmaat pijn en soms viel zij op de grond. Het onvermogen contact te maken met anderen gaf haar zoveel onrust dat zij zichzelf regelmatig flink verwondde. Patiënte bonkte op de muren en sloeg hele nachten op het bedhek. Door het slaan had zij vaak blauwe plekken rondom haar handen, vingers en polsen. Ook wreef zij continu met haar benen over elkaar waardoor haar huid kapotging. Zij leek niet te begrijpen dat zij verzorgd moest worden en toonde veel weerstand richting het zorgpersoneel. Zo krabde, beet, spuugde en gilde zij naar de medewerkers. In een video-opname was te zien dat patiënte kwaad was en om zich heen sloeg naar de verzorgende die haar na het douchen probeerde aan te kleden. Patiënte toonde ook regelmatig stil verzet door helemaal niets te willen. Zij trok zich dan steeds meer terug in foetushouding in bed, waar zij erg moeizaam uit te mobiliseren was. Het observeren van patiënte liet een ontluisterend beeld zien van iemand die vroeger goed had opgeschreven in welke situatie zij persé niet terecht wilde komen en die daar nu in gevangen zat. Dit maakte dat het lijden voor de arts invoelbaar was.
De commissie stelt vast dat de eerste geraadpleegde onafhankelijk deskundige niet overtuigd was dat patiënte ondraaglijk leed aan haar situatie omdat tijdens het bezoek geen lijden was waargenomen. De prognose voor het lijden was dat patiënte zich hiervan ofwel steeds minder bewust werd, of dit steeds minder goed kon aangeven of een combinatie van beide.
De commissie stelt verder vast dat de eerste consulent van mening was dat geen sprake was van ondraaglijk lijden. De consulent concludeerde dat zeker in het eerste half jaar na de gedwongen opname sprake is geweest van gedocumenteerd ernstig lijden, maar dat dit lijden in de verslagen die volgen minder duidelijk naar voren kwam. Er leek sprake te zijn van verbetering na het aanpassen van de medicatie en mogelijk ook door gewenning aan haar verblijfsomstandigheden. Bij het eigen onderzoek van de SCEN-arts sprak patiënte zich niet uit over een doodswens en waren er geen symptomen van ondraaglijk lijden, zoals bijvoorbeeld pijn, acute verwardheid, angst of motorische onrust. De consulent gaf vervolgens een negatief SCEN-advies af.
Naar aanleiding van het negatieve SCEN-advies heeft er een uitgebreid MDO plaatsgevonden waarbij is geadviseerd om patiënte door een tweede specialist ouderengeneeskunde en een tweede consulent, bij voorkeur ook een specialist ouderengeneeskunde, te laten bezoeken. De arts besloot na het advies een tweede onafhankelijk deskundige te raadplegen.
De tweede onafhankelijk deskundige bezocht patiënte tweeënhalve maand voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat wel sprake was van ondraaglijk lijden op basis van de weergegeven informatie, de getoonde videobeelden en het gesprek met de verzorgenden van patiënte. Patiënte kon het lijden niet verbaal uiten, wat leidde tot gedragsproblemen. De videobeelden toonden aan dat patiënte aan tafel zat en erg gefrustreerd was. Ook waren er beelden waarbij patiënte op bed verzorgd werd en niet begreep dat zij aangekleed werd, waarop zij de verzorgende steeds sloeg.
Tot slot stelt de commissie vast dat de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, tot de conclusie kwam dat het lijden van patiënte ondraaglijk was. Patiënte wilde ‘geen kasplantje worden, altijd verzorgd moeten worden en met slaaptabletten in leven gehouden worden’. Er waren dagelijks uitingen die wezen op een doodswens met afweer en agressie tegen noodzakelijke zorghandelingen. Patiënte was óf in zichzelf gekeerd, geïsoleerd van anderen, óf ze toonde veel onmacht en frustratie door middel van boosheid. Overdag wilde ze regelmatig helemaal niets, alleen slapen, wat door het verzorgend personeel werd gezien als tekenen van stil verzet. Er bestond een hoge lijdensdruk en er was geen sprake van kwaliteit van leven. De tweede consulent kwam tot de conclusie dat patiënte zich in een situatie bevond waarvan zij had aangegeven niet te willen leven. De consulent baseerde zijn bevindingen op dossieronderzoek, zijn eigen observaties van patiënte en een gesprek met de verzorgenden en naasten van patiënte.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënte ondraaglijk was, ondanks dat patiënte door haar ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënte en haar achteruitgang deels ook zelf heeft kunnen waarnemen en zich voor het overige kon baseren op de uitgebreide observaties van de verpleging en de kinderen van patiënte. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de tweede onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat patiënte actueel ondraaglijk leed.
Op grond van het voorgaande concludeert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed en tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Om te beginnen stelt de commissie vast dat uit het dossier is gebleken dat patiënte al tijdens het eerste bezoek van de arts wilsonbekwaam was. Patiënte kon toen al lange tijd vrijwel niet verbaal communiceren. De arts heeft geprobeerd om met patiënte te communiceren door middel van het stellen van gesloten vragen. De antwoorden waren echter veelal niet adequaat. Hij concludeerde daaruit dat betekenisvolle communicatie over het euthanasieverzoek niet meer mogelijk was. De arts kon patiënte daarom niet meer zelf voorlichten over haar situatie en vooruitzichten.
De wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen van de wilsverklaring is voor de commissie vast komen te staan. Het is de commissie daarnaast uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte in het jaar na het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring door zowel de huisarts als diverse specialisten ouderengeneeskunde en een geriater goed geïnformeerd was over haar ziekte en het verwachte ziekteverloop. Patiënte had een specifieke schriftelijke wilsverklaring opgesteld. Hoewel op dat moment nog geen sprake was van dementie, blijkt uit de wilsverklaring dat patiënte wist dat er bij dementie een mogelijkheid zou zijn dat zij haar vermogen om te communiceren kwijt zou raken. Tot slot stelt de commissie vast dat ook de tweede consulent overtuigd was dat patiënte door haar behandelend artsen goed geïnformeerd was over haar situatie en het verwachte verloop van haar ziekte. Zij had goed ziekte-inzicht en -besef en kende de slechte prognose.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte is voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De commissie betrekt in haar oordeel dat zowel de arts als de tweede consulent concludeerden dat patiënte ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring goed op de hoogte was van haar situatie in het geval bij haar sprake zou zijn van dementie.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze eerste onafhankelijk deskundige onderzocht patiënte circa vier maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Het bleek niet goed mogelijk om met patiënte over haar euthanasiewens te communiceren. Patiënte deed haar best om een gesprek te voeren ondanks de forse woordvindstoornissen, maar het lukte de onafhankelijk deskundige niet goed om haar antwoorden te duiden. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat patiënte sterk verminderd wilsbekwaam was, nu zij niet verbaal of non-verbaal kon laten blijken inzicht te hebben in de situatie, de gevolgen te kunnen overzien of tot een keuze te kunnen komen. Zij nam echter geen ondraaglijk lijden waar.
De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts heeft geraadpleegd als consulent. Ook deze eerste consulent bezocht patiënte maar kon geen gesprek met haar voeren. Hij kon geen lijden observeren. De consulent kwam tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen, nu er geen sprake was van ondraaglijk lijden.
De commissie stelt voorts vast dat de arts een tweede specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Hij bezocht patiënte ongeveer tweeënhalve maand voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Het bleek niet mogelijk om met patiënte een adequaat gesprek te voeren. De onafhankelijk deskundige heeft videobeelden gezien en gesprekken gevoerd met de verpleging, waarbij het lijden in haar gedrag wel degelijk zichtbaar is. Op basis van deze informatie kwam hij tot de conclusie dat sprake is van ondraaglijk lijden.
De commissie stelt tot slot vast dat de arts een tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd. Hij bezocht patiënte twee maanden voor het overlijden. Hij kon uit het actuele functioneren en het gedrag van patiënte opmaken dat sprake was van ondraaglijk lijden. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie overweegt dat de arts drie specialisten ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd en dat zowel de onafhankelijk deskundigen als de consulenten patiënte hebben bezocht. Zowel de tweede onafhankelijk deskundige als de tweede consulent hebben in een goed gemotiveerd verslag hun oordeel gegeven over de relevante zorgvuldigheidseisen waarbij zij de bevindingen van de arts ondersteunden.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts zich op de euthanasie had voorbereid door een draaiboek op te stellen. Door het ziektebeeld van patiënte en de daarbij behorende onrust kon zij erg afwerend of agressief reageren. De arts besloot daarom om premedicatie toe te dienen, zodat patiënte geen onrust zou ervaren door het inbrengen van het infuus en toedienen van de euthanatica. In het draaiboek was opgenomen dat de medicatie oraal zou worden toegediend. Mocht het innemen van de medicatie niet lukken, dan zou er een subcutane injectie worden gegeven.
De commissie heeft in het dossier geen aanwijzingen gevonden dat patiënte op de dag van uitvoering contra-indicaties uitte. De arts heeft patiënte sederende premedicatie toegediend in de vorm van 30 milligram Dormicum. Vervolgens heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd volgens de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Oordeel commissie
Gezien de voortdurende zeer heftige onrust en uitingen van boosheid, agressie en achterdocht bij patiënte ten gevolge van haar aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënte. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënte mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen. De commissie oordeelt dat de arts de euthanasie heeft uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.