De arts heeft grote behoedzaamheid betracht bij een euthanasieverzoek van een patiënt met voortgeschreden dementie. De patiënt was wilsonbekwaam ten tijde van de uitvoering van de euthanasie. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform art. 2 lid 2 Wtl.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 70 en 80 jaar oud, werd ongeveer tweeëneenhalf jaar voor zijn overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Sinds een jaar voor zijn overlijden verbleef patiënt in een verpleeghuis.
Patiënt was gedurende zijn leven een autonome, levenslustige en sociale man. Hij genoot van het leven en van het gezinsleven. Stilzitten paste niet bij zijn persoonlijkheid, hij was altijd bezig; de tuin in orde maken, bouwen en verbouwen, het huishouden. Hij was positief, vriendelijk en opgewekt, maakte makkelijk contact en was altijd in voor een grapje. Patiënt leefde een actief leven waarin hij veel mooie reizen en lange wandelingen maakte. Patiënt was een meegaand man, maar wanneer hij iets echt niet wilde of juist wél dan was hij daar ook niet van af te brengen.
In de familie van patiënt kwam dementie vaker voor en patiënt was bekend met het verloop van de ziekte. Nadat hij een vriend had bezocht in het verpleeghuis besloot patiënt, al voordat patiënt zelf de diagnose dementie kreeg, dat hij zelf niet in een dergelijke situatie wenste te komen. Patiënt stelde daarom zeven jaar voor het overlijden en vier jaar voor zijn diagnose een schriftelijke wilsverklaring op.
Patiënt ging na de diagnose cognitief snel achteruit, hij kon niet meer goed communiceren met anderen, was angstig en onrustig en had geen ziekte-inzicht. Omdat de situatie in de thuissituatie niet langer houdbaar was, werd patiënt met een rechterlijke machtiging in een verpleeghuis opgenomen. Op zijn kamer in het verpleeghuis wilde hij niet zijn en daar slapen wilde hij al helemaal niet. Hij ervoer voortdurende onrust waarbij er sprake was van continue agitatie en agressie naar spullen en hij werd agressief naar het personeel, waarbij fysieke confrontaties plaatsvonden. Tot rust komen was nauwelijks mogelijk. De eenzaamheid, frustratie en spanning waren evident zichtbaar. Hij leek met zijn gedrag iets kenbaar te willen maken, maar kon dat niet meer verwoorden.
De behandelaar van patiënt vond de situatie te complex om zelf euthanasie uit te voeren. Na de opname in het verpleeghuis heeft de echtgenote van patiënt nog een tijd afgewacht om te zien hoe patiënt zijn verblijf daar zou ervaren. Toen dat dramatisch voor hem bleek te zijn en zijn lijden niet minder werd besloot de echtgenote van patiënt hem vijf maanden voor het overlijden aan te melden bij de EE. Patiënt werd een maand later bezocht door het EE-team. Patiënt kon tijdens de bezoeken van de arts niet meer betekenisvol communiceren. Zijn echtgenote bracht vervolgens de schriftelijke wilsverklaring van patiënt onder de aandacht van de arts en vroeg om uitvoering daarvan.
Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts die tevens specialist ouderengeneeskunde was. Zij bezocht patiënt ongeveer vier weken voor het overlijden. De arts raadpleegde bovendien vanwege de wilsonbekwaamheid van patiënt een andere specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige. Deze bezocht patiënt ongeveer acht weken voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Ongeveer zeven jaar voor zijn diagnose had patiënt een schriftelijke wilsverklaring met een clausule dementie opgesteld die hij vier jaar later nog eens bekrachtigde. Ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring was er geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënt. Zeven jaar voor het overlijden was hij volgens het huisartsendossier volledig wilsbekwaam.
Patiënt kon niet meer zelf vragen om uitvoering van het euthanasieverzoek zoals omschreven in de schriftelijke wilsverklaring. De echtgenote van patiënt deed dit dan ook namens hem. De arts maakte kennis met patiënt. Communiceren met patiënt was op dat moment niet meer mogelijk. Hij brabbelde slechts enkele onsamenhangende woorden. De arts concludeerde dat patiënt wilsonbekwaam was en besloot zijn situatie verder te onderzoeken. De arts werd in zijn overtuiging dat patiënt wilsonbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, gesteund door zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent.
Tijdens de negen bezoeken aan patiënt zag de arts geen uitingen die gezien zouden kunnen worden als een contra-indicatie. De arts besloot de levensbeëindiging uit te voeren omdat hij van mening was dat de schriftelijke wilsverklaring in de plaats kon komen van een mondeling verzoek. In zijn wilsverklaring en de daarbij behorende toelichting had patiënt – voor zover relevant – het volgende opgenomen:
Schriftelijke wilsverklaring
Verzoek
Wanneer ik in een toestand kom te verkeren
- waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, of
- waarin ik geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat, of
- mijn verdergaande ontluistering te voorzien is,
verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.
Mijn gevolmachtigde zal dit schriftelijk euthanasieverzoek, zodra dit aan de orde is, onder de aandacht brengen van mijn behandelend arts. Mijn gevolmachtigde is op de hoogte dat bij het inwilligen van een euthanasieverzoek aan de wettelijke criteria moet worden voldaan.
Clausule dementie behorend bij het euthanasieverzoek.
- Niet herkennen van familie, vrouw, kinderen, kleinkinderen
- verandering van persoonlijkheid zoals agressie, boos, bang
- incontinent
- hulp bij eten, wassen, drinken
- niet normaal kunnen communiceren
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring. De commissie betrekt daarbij in haar overweging dat uit het patiëntendossier is gebleken dat patiënt destijds niet wilsonbekwaam was of dat er geheugenklachten waren.
Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. Daarbij acht de commissie het van belang dat alle bij de casus betrokken artsen overtuigd waren van de wilsonbekwaamheid van patiënt.
Vervolgens overweegt de commissie dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier is het de commissie gebleken dat bij patiënt sprake was van een vergevorderde dementie. Dit is een aandoening waarvoor genezing niet mogelijk is, waardoor het vaststond dat patiënt geen uitzicht had op een verbetering van zijn levensstaat. Daarnaast was het duidelijk geworden dat patiënt niet meer zinvol kon communiceren met zijn naasten en dat er alleen nog een verslechtering van zijn situatie verwacht kon worden.
Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat hij zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde en de onafhankelijk deskundige.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat patiënt voor de arts zichtbaar leed onder de gegeven omstandigheden en dat die beschreven waren in de wilsverklaring en dat de arts geen mogelijkheden zag om het lijden van patiënt weg te nemen. De arts kwam tot deze conclusie na veelvuldig overleg met de behandelaren van patiënt en met zijn naasten. Patiënt nam aanvankelijk deel aan activiteiten en therapieën maar na korte tijd begreep hij steeds minder goed hoe alles ging en stopte de mogelijkheid om hem bezig en rustig te houden. Het zorgteam kreeg daartoe omgangsadviezen en hield een stemmingskalender bij om te trachten de onrustmomenten te objectiveren. In de ochtend waren er soms rustige momenten, dan was patiënt uitgeput van het spoken in de nacht en dan sliep hij even in de ochtend. Maar al met al sliep hij weinig en omdat hij per se niet in zijn eigen kamer wilde slapen sliep hij meestal even op stoelen in de woonkamer. Veelvuldig inzetten van extra personeel bood uiteindelijk enige rust, door 1-op-1 begeleiding werd patiënt in de avonden “getemd” maar de chaos en onrust in zijn hoofd werden nimmer gedoofd. Zijn probleemgedrag, psychomotorische onrust en agitatie bleef onverminderd aanwezig. Ook werd patiënt behandeld met diverse medicijnen om te proberen enige rust te creëren maar alles met gering resultaat. De arts zag geen andere mogelijkheden om zijn lijden te verlichten.
Verder constateert de commissie dat ook de onafhankelijke deskundige concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond. Niet-medicamenteuze interventies en medicamenteuze interventies waren maximaal ingezet en boden onvoldoende verlichting voor de lijdensdruk van patiënt.
Tot slot constateert de commissie dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan. Ook zij was van mening dat nu patiënt zich niet meer kon uiten, zijn handelen en psychomotoriek voor hem spraken. Er is veel geprobeerd om het lijden duurzaam te kunnen verlichten maar het lijden van patiënt nam niet in beloop af en er waren geen redelijke andere oplossingen meer voor handen.
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde en de onafhankelijk deskundige met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was. Naar het oordeel van de commissie hebben alle bij de casus betrokken artsen gemotiveerd beargumenteerd waarom er geen andere palliatieve behandelmogelijkheden waren.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat de arts in zijn verslaglegging een patiënt met een hoge lijdensdruk omschreef. De arts bracht meerdere bezoeken aan patiënt om het lijden te observeren. Daarbij bezocht hij patiënt in het verpleeghuis op diverse momenten van de dag. Ook hield de behandelaar van patiënt evenals het zorgteam, een lijst bij van observaties. Deze observaties lieten de lijdensdruk van patiënt goed zien. Bij de observaties van zijn onrust en opgejaagdheid konden behandelaars en de leden van het zorgteam zich voorstellen dat er een storm in het hoofd van patiënt raasde die niet tot bedaren te brengen was. Patiënt wilde alleen nog maar weg uit het huis en blokkeerde regelmatig de draaideur om naar buiten te mogen gaan. Op zijn kamer wilde hij niet zijn en er slapen wilde hij al helemaal niet. Patiënt was vaak verdrietig en had huilbuien. Er was sprake van een continue agitatie en agressie naar spullen. Hij haalde kasten leeg, verplaatste stoelen en was de hele tijd bezig zijn onrust te vertalen in acties. Hij verzette zich regelmatig tegen de adviezen van de verpleegkundigen en weigerde regelmatig medicatie in te nemen of te gaan slapen. Patiënt was agressief naar het personeel toe met fysieke aanvaringen. Hij plaste regelmatig zomaar ergens of liep naakt rond. Hij was oververmoeid geraakt door het nachtelijke spoken en het niet op zijn kamer in bed slapen. Door zijn gedrag leek hij iets kenbaar te maken. Patiënt werd gepest door de medebewoners die zijn gedrag zeer storend vonden. Tegen naasten en zorgverleners deed hij soms uitspraken als “ik spring voor een vrachtwagen” en “gat in de grond” en “hangen en vallen”. De mensen die hem kenden en hem vaker zagen meenden dat hij hiermee zijn doodswens indirect omschreef. Ook nam de arts kennis van de schriftelijke bijdragen van de naasten van patiënt. Zij zagen zijn lijden onder andere in de voortdurende ontsnappingspogingen, zijn dagen bij de uitgang staan, kloppen, roepen en proberen de deuren open te maken. Het feit dat hij nooit in zijn eigen kamer wilde zijn en in zijn eigen bed wilde liggen en daardoor ook geen nachtrust had, zagen zij als een uiting van zijn lijden. Andere uitingen waren voor hen dat patiënt altijd onrustig en ongedurig bleef, en steeds vaker boos, verdrietig en heel gefrustreerd was. De arts vond dat het lijden van patiënt indrukwekkend was en voor hem invoelbaar.
De commissie stelt verder vast dat de geraadpleegde onafhankelijk deskundige ook overtuigd was dat patiënt ondraaglijk leed aan zijn situatie. Het beeld van zijn eigen observaties kwam overeen met de verslagen van de behandelaars en de zorgverleners. De onafhankelijk deskundige rapporteerde daarbij “verbaal kan dhr. niets aangeven over zijn lijden. Zijn handelen en psychomotoriek spreken echter voor hem. Zo is het ook met de verslagen van de professionals en de getuigenissen van zijn naasten. Het niet aflaten aan zijn verzet tegen de situatie waarin hij onvermijdelijk is beland, de energie die zijn dwangmatig handelen hem kost, het onvermogen om rust te vinden in de nacht en de frustratie niet meer te kunnen communiceren met de mensen die van je houden zijn volgens mij duidelijke vormen van lijden.”
Tot slot stelt de commissie vast dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, eveneens tot de conclusie kwam dat het lijden van patiënt ondraaglijk was. Zij bezocht patiënt een maand voor het overlijden. Zij baseerde haar bevindingen op dossieronderzoek, haar eigen observatie van patiënt en een gesprek met de naasten van patiënt.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, hoewel patiënt door zijn ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt zelf heeft kunnen waarnemen en ook invoelbaar vond. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed. Alle bij de casus betrokken artsen baseerden hun conclusies op hun eigen observaties, dossieronderzoek en gesprekken met naasten.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende is voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Om te beginnen stelt de commissie vast dat uit het dossier is gebleken dat patiënt al tijdens het eerste bezoek van de arts wilsonbekwaam was. Patiënt kon toen zijn wil al niet meer onder woorden brengen. De arts heeft geprobeerd met patiënt te communiceren maar patiënt uitte alleen onbeduidende en onsamenhangende woorden. De arts concludeerde daaruit dat betekenisvolle communicatie over het euthanasieverzoek niet meer mogelijk was. De arts kon patiënt daarom niet meer zelf voorlichten over zijn situatie en de vooruitzichten.
De wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring is voor de commissie vast komen te staan. Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënt bij het opstellen van de wilsverklaring geen cognitieve klachten had en er nog geen sprake was van dementie.
Na het opstellen van zijn wilsverklaring besprak patiënt deze wilsverklaring enkele keren met zijn huisarts. Patiënt had meerdere familieleden met de diagnose dementie en was daarom bekend met de slechte prognose en de mogelijke vooruitzichten. Uit het dossier blijkt tevens dat toen patiënt vier jaar na het opstellen van zijn wilsverklaring de diagnose dementie kreeg, patiënt goed door zijn huisarts en de geriater werd geïnformeerd over zijn ziekte en het verwachte ziekteverloop. Tot slot stelt de commissie vast dat ook de consulent overtuigd was dat patiënt destijds door zijn huisarts goed was geïnformeerd over zijn situatie en het verwachte verloop van zijn ziekte.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts en de consulent concludeerden dat patiënt ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring goed op de hoogte was van het ziektebeeld en het mogelijke verloop van de ziekte. Ook blijkt uit de verslaglegging van de behandelend artsen dat patiënt geïnformeerd was over het verwachte beloop van zijn ziekte.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijk deskundige onderzocht patiënt twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Het bleek niet mogelijk om met patiënt over zijn euthanasiewens te communiceren. De onafhankelijk deskundige observeerde patiënt en voerde een gesprek met de echtgenote van patiënt. Ook nam hij kennis van het medisch dossier, de verklaringen van de behandelaars en de getuigenissen van de naasten van patiënt. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat patiënt niet meer wilsbekwaam was inzake zijn euthanasieverzoek, dat hij uitzichtloos en ondraaglijk leed en dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd als consulent. Ook de consulent bezocht patiënt maar kon geen gesprek met hem voeren. Wel kon zij het lijden observeren. Ook zij sprak uitgebreid met de echtgenote van patiënt en nam kennis van het huisartsenjournaal, de specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie overweegt dat de arts twee specialisten ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd en dat zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent patiënt hebben bezocht en in een goed gemotiveerd verslag hun oordeel hebben gegeven over de relevante zorgvuldigheidseisen. Zij ondersteunden beiden de arts in zijn bevindingen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts twee andere, onafhankelijke artsen heeft geraadpleegd, die de patiënt hebben gezien en schriftelijk hun oordeel hebben gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts zich op de euthanasie had voorbereid door een draaiboek op te stellen waarbij rekening werd gehouden met de onrust en agitatie van patiënt en het feit dat hij niet op zijn kamer wilde zijn. De arts besloot daarom om premedicatie toe te dienen, zodat patiënt niet meer onrust zou ervaren door het inbrengen van het infuus en toedienen van de euthanatica. Het had de voorkeur de premedicatie toe te dienen op de kamer van patiënt maar wanneer dat niet zou lukken dan kreeg hij de premedicatie in de woonkamer waar patiënt zich veelal bevond. Er was extra personeel beschikbaar om patiënt in bed te helpen. De echtgenote van patiënt zou de premedicatie aanreiken omdat patiënt zich het meest veilig voelde bij haar en hij bij haar het meest rustig was.
In het draaiboek werd tevens opgenomen dat de te gebruiken hoeveelheid premedicatie Midazolam 50 mg zou bedragen. Dat was hoger dan benoemd in de KNMG Richtlijn (KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering Euthanasie en hulp bij zelfdoding -2021) want de daarin voorgeschreven dosering van 15 mg Midazolam zou beslist te weinig zijn om ook maar enige uitwerking te hebben op patiënt.
De arts won advies in over aanvullende opties voor sedatie bij het landelijk netwerk palliatieve sedatie. Deze adviezen leidden tot het beleid zoals dat werd opgenomen in het draaiboek. De arts had, in overleg met het behandel- en zorgteam van patiënt, in de weken voorafgaand aan de levensbeëindiging de doseringen van onder andere 50 mg Midazolam getest. Deze dosering bleek voldoende om patiënt goed in slaap te krijgen.
De commissie heeft in het dossier geen aanwijzingen gevonden dat patiënt op de dag van uitvoering contra-indicaties uitte. De arts heeft patiënt sederende premedicatie toegediend in de vorm van 50 milligram Midazolam drank. Vervolgens heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd volgens de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Oordeel commissie
Gezien de voortdurende zeer heftige onrust en uitingen van boosheid en agressie bij patiënt ten gevolge van zijn aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met het behandel- en zorgteam, besloot tot de toediening van de genoemde dosering premedicatie aan patiënt. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënt mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties vastgesteld. De commissie oordeelt dat de arts de euthanasie heeft uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.