Arts heeft zorgvuldig gehandeld nadat zij problemen constateerde bij de toediening van de middelen. De arts heeft de coma-inductor toegediend via een goed lopend infuus wat een adequate bewustzijnsverlaging tot gevolg had. De arts stelde dit vast middels een adequate comacheck. Bij het toedienen van de spierverslapper blokkeerde het infuus. De arts heeft na plaatsing van een nieuwe infuusnaald de spierverslapper toegediend. De arts heeft medisch zorgvuldig gehandeld nu de coma-inductor zonder problemen is toegediend en de diepte van de coma adequaat is vastgesteld, een en ander mede in het licht van een kort tijdsverloop en de fysieke toestand van patiënt.
NB: Op grond van de stukken is de commissie in deze melding tot het oordeel gekomen dat de uitvoering van de euthanasie niet optimaal is gegaan, maar niet zodanig erg dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld. Dit betreft een uitzonderingssituatie. De RTE wijst er met klem op dat wanneer de uitvoering niet verloopt zoals beoogd, de gehele procedure opnieuw begonnen moet worden. De RTE sluit hiermee aan bij de KNMG/KNMP-Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Vanaf 1 juli 2025 hanteert de RTE in aanvulling daarop de toetsnorm dat er maximaal 30 minuten mogen verstrijken tussen de toediening van de coma-inductor en toediening van de spierrelaxans. Deze melding dateert van vóór 1 juli 2025. Op de beoordeling van deze melding heeft de nieuwe toetsnorm geen invloed, omdat de 30 minuten termijn niet overschreden was.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 80 en 90 jaar, werd zes jaar voor het overlijden nierinsufficiëntie vastgesteld. Hij had gedurende zijn ziekteproces aangegeven niet te willen dialyseren. De klachten die patiënt ervaarde zoals jeuk en misselijkheid, en benauwdheid door zijn bloedarmoede werden behandeld met medicijnen.
Een jaar voor het overlijden werd patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege een acute verslechtering van zijn chronische nierinsufficiëntie door een urosepsis. Patiënt bevestigde in het ziekenhuis nogmaals niet te willen dialyseren waardoor patiënt in een terminale fase geraakte en werd opgenomen in een hospice.
Patiënt was zijn hele leven een zelfstandige man geweest die zijn leven had ingericht naar zijn eigen wensen. Hij had een sterke behoefte aan eigen regie en sprak in dat kader regelmatig met de arts over zijn levenseinde. In het hospice stabiliseerde en verbeterde de conditie van patiënt tegen de verwachting in. Hij ging met thuiszorg terug naar zijn woning. Na een moeilijke periode zag patiënt toch weer zingeving in de kleine dingen. Hij kon nog met zijn auto op pad en speelde orgel waar hij altijd al veel plezier aan beleefde. Hij kwam zelfs in de fase dat hij het een uitdaging vond om te zien hoe lang hij, tegen de verwachtingen in, nog zou kunnen leven na zijn terminaalverklaring in het ziekenhuis.
Enkele weken voor het overlijden ondervond patiënt steeds meer klachten en werd het lijden groter. De palliatieve behandeling van de klachten ten gevolge van de terminale nierinsufficiëntie gaven hem niet meer voldoende verlichting. Hij was zeer sterk vermoeid, had veel pijn, was misselijk en had jeuk.
Acht dagen voor zijn overlijden gaf patiënt aan dat hij zo niet verder wilde leven en verzocht hij de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.
De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent, die patiënt zeven dagen voor het overlijden bezocht.
Uit het modelverslag en de schriftelijke reactie van de arts op de vragen van de commissie bleek dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd was verlopen. De arts gaf in het modelverslag aan dat het toedienen van 2000 mg thiopental en het doorspoelen met zoutoplossing zonder problemen verliep. Bij het toedienen van 150 mg rocuronium, na een adequate comacheck, blokkeerde het infuus. De arts ondernam meerdere prikpogingen voor het verkrijgen van een nieuwe iv-toegang. Na het inbrengen van het nieuwe infuus werd (alsnog) 150 mg rocuronium toegediend en overleed patiënt.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus verliep de uitvoering voor de arts gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
In de EuthanasieCode 2022 staat op pag. 37 het volgende vermeld over de adequate vaststelling van een voldoende verlaging van het bewustzijn bij de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek:
“Voorkomen moet worden dat de arts het spierverslappende middel toedient voordat het bewustzijn van de patiënt voldoende is verlaagd. Anders zou de patiënt namelijk de negatieve gevolgen van de spierverslapper kunnen ervaren. De arts moet dan ook adequaat vaststellen
dat het bewustzijn van de patiënt voldoende is verlaagd alvorens hij het spierverslappende middel toedient. Hij moet de vraag hierover in het modelverslag beantwoorden. De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende
verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft.”
In de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 staat op pagina 15 het volgende over het aanbreken van de noodset:
“Indien de noodset moet worden gebruikt, moet de gehele procedure, van het plaatsen van een infuusnaald en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging na toediening van thiopental of propofol tot en met het toedienen van het spierrelaxans, opnieuw worden uitgevoerd. Dit moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn.”
Na het lezen van de door de arts aangeleverde informatie waren een aantal zaken voor de commissie nog onduidelijk. De arts heeft daarop schriftelijk toegelicht hoe de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek was verlopen. Naar aanleiding daarvan heeft de commissie besloten om de arts uit te nodigen voor een mondelinge toelichting.
Het verloop van de uitvoering
Uit de door de arts aangeleverde informatie en haar mondelinge toelichting constateert de commissie het volgende. De arts diende midazolam toe als premedicatie. Vervolgens diende zij intraveneus de in de richtlijn genoemde dosering van 2000 mg thiopental toe. De thiopental liep snel in en patiënt was snel in coma. De arts stelde deze adequate bewustzijnsverlaging vast door toediening van een pijnprikkel middels een flinke druk op het nagelbed. De pijnprikkel gaf geen reactie bij patiënt. De arts spoelde het infuus door met een zoutoplossing. Daarna wilde zij vlot de dosering rocuronium toedienen maar vrijwel meteen stagneerde het infuus. De arts kreeg het infuus niet meer lopend. Zij bleef continue monitoren of het bewustzijn voldoende verlaagd bleef. Na vele prikpogingen, in beide armen, lukt het niet om een nieuw infuus te prikken en bij al deze pogingen was de arts ervan overtuigd dat patiënt – die op het prikken niet reageerde - nog in voldoende diep coma was. De arts gaf desgevraagd aan hierop heel erg alert te zijn geweest. Nadat zelfs al de ambulance was gebeld om te komen assisteren bij het aanbrengen van een nieuw infuus, zag de arts toch nog een goed vat en lukte het haar om een vleugelnaaldje te plaatsen. De arts was ervan overtuigd dat patiënt nog steeds in een voldoende diep coma was en diende vervolgens binnen een relatief kort tijdsverloop 150 mg rocuronium toe, waarna patiënt overleed.
De commissie wijst er op dat toediening van een coma-inducerend middel én adequate vaststelling van voldoende verlaging van het bewustzijn van een patiënt van essentieel belang zijn om ervoor te zorgen dat een patiënt de gevolgen van een spierverslapper (niet kunnen ademhalen) niet kan ervaren. De richtlijn schrijft dan ook voor dat een spierverslapper pas mag worden toegediend als het bewustzijn van de patiënt door toediening van een coma-inductor voldoende is verlaagd en de arts dit adequaat heeft vastgesteld. De commissie overweegt dat de arts in het onderhavige geval door toediening van de dosis thiopental van 2000 mg via een goed lopend infuus een adequate bewustzijnsverlaging heeft geïnduceerd. De arts heeft dit vastgesteld middels het toedienen van een pijnprikkel door een flinke druk op het nagelbed waarop patiënt niet reageerde. De arts heeft na plaatsing van de nieuwe infuusnaald niet nogmaals een adequate pijnprikkel toegediend alvorens de dosering rocuronium toe te dienen. De vele prikpogingen worden door de commissie niet aangemerkt als adequate comacheck.
Desgevraagd verklaarde arts dat zij niet heeft overwogen om de procedure opnieuw uit te voeren nu zij de noodset had aangebroken voor een nieuw infuusnaaldje. De arts gaf aan dat zij zo overtuigd was van het verlaagde bewustzijn van patiënt door de grote overdosering aan thiopental in combinatie met zeer slechte conditie van patiënt dat zij de gestarte procedure heeft voortgezet en niet heeft overwogen opnieuw thiopental toe te dienen. De arts gaf aan zeker te weten dat patiënt niet heeft geleden onder deze omstandigheden en dat er nog altijd sprake was van een adequate bewustzijnsverlaging bij toediening van de rocuronium.
De arts heeft als leermoment benoemd dat zij bij het aanbreken van de noodset de gehele procedure opnieuw dient uit te voeren ook wanneer het bewustzijn (ogenschijnlijk nog) voldoende verlaagd is.
Het oordeel van de commissie
Gelet op het voorgaande oordeelt de commissie als volgt. De arts heeft patiënt thiopental toegediend via een goed lopend infuus. De commissie is ervan overtuigd dat patiënt in een voldoende diep coma was omdat het infuus pas blokkeerde bij de poging van de arts om rocuronium toe te dienen en de arts heeft de diepte van de coma op een juiste wijze vastgesteld. Dat de arts kort voor de toediening van de rocuronium niet opnieuw een adequate comacheck heeft uitgevoerd is in deze situatie niet onzorgvuldig. De commissie heeft tot de overtuiging kunnen komen – ook in het licht van het relatief korte tijdsverloop van 28 minuten in combinatie met de fysieke toestand van patiënt - dat het bewustzijn van patiënt voldoende verlaagd was.
De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.