Patiënte leed uitzichtloos en ondraaglijk als gevolg van een psychische aandoening. De arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent waren van mening dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek en dat er geen redelijke andere oplossing was om haar lijden te verlichten.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw tussen de 30 en 40 jaar, was sinds haar geboorte sprake van een visuele beperking waardoor zij een zeer beperkt gezichtsvermogen had. Daarnaast was zij sinds zeer geruime tijd voor het overlijden bekend met een complexe posttraumatische stressstoornis met dissociatieve symptomen en chronische suïcidaliteit, recidiverende depressies, eetstoornis en een borderline persoonlijkheidsstoornis. Zij had vele keren een zelfmoordpoging gedaan. Een van deze pogingen leidde zeven jaar voor het overlijden tot blijvende lichamelijke schade. Dit beperkte haar mobiliteit.
Patiënte had in haar kindertijd traumatische ervaringen meegemaakt waaronder herhaaldelijk seksueel misbruik. In haar pubertijd maakte patiënte haar eerste depressie door met suïcidale gedachtes en kwam zij voor het eerst onder behandeling van de GGZ. Na een suïcidepoging volgde haar eerste opname. Hierna volgden meerdere ambulante en klinische behandelingen. Vanwege chronische suïcidaliteit vonden tevens meerdere crisisopnames plaats, soms ook gedwongen.
De behandelingen die patiënte kreeg hadden niet het gewenste effect. Zij bleef kampen met de steeds terugkerende doodsgedachten en suïcidaliteit. Door de uit de suïcidepogingen voortkomende lichamelijke beperkingen en bijkomende pijn was sporten niet meer mogelijk. Dat vond patiënte heel erg want eerder kon patiënte juist veel afleiding vinden in veel sporten en het vullen van haar dagen met veel activiteiten. Door de vele ECT behandelingen die patiënte onderging ging haar geheugen achteruit. Ze kon zich slecht concentreren, kreeg woordvindstoornissen, was snel overprikkeld en had nog maar weinig energie. Het leven kostte haar veel moeite, zij ervaarde het leven als één groot gevecht. In haar hoofd was het één grote brei. Ze had veel last van nare gedachten, beelden en herinneringen aan de trauma’s en het seksueel misbruik. Deelnemen aan het sociale leven en samenzijn met vriendinnen lukte haar niet meer. Patiënte voelde zich hierover heel verdrietig en gefrustreerd, niets lukte haar meer, ze was te moe en alles gaf haar druk en spanning in haar hele lichaam. Haar wereld was zo klein geworden, ze wilde niet meer elke dag vechten om te overleven. Ze kon het niet meer opbrengen om door te leven met haar ziektes en beperkingen.
Haar behandelend psychiater wilde om gewetensbezwaren de euthanasie niet uitvoeren en met de huisarts werd het euthanasieverzoek niet besproken. Patiënte meldde zich daarom ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden aan bij EE. In het eerste gesprek met de arts, ongeveer vijf maanden voor het overlijden, verzocht patiënte om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Dit verzoek herhaalde zij in de drie daaropvolgende gesprekken.
De arts raadpleegde voor een second opinion ten aanzien van het euthanasieverzoek een onafhankelijk psychiater, die patiënte circa vier maanden voor het overlijden onderzocht. Daarnaast raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts die patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek in overwegende mate voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
In de onderhavige melding kwam de arts tot de overtuiging dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. De commissie oordeelt dat de arts tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit waar zij dit oordeel op baseert.
Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts overtuigd was van de wilsbekwaamheid van patiënte. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Patiënte kon goed duidelijk beschrijven wat haar situatie was en waarom zij euthanasie wenste. Ook verwoordde zij helder wat het gevolg zou zijn van haar euthanasieverzoek voor haar en haar naasten. De arts constateerde dat patiënte zich volledig bewust was van de impact van haar verzoek.
Vervolgens stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. Ook de onafhankelijk psychiater was overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek. Volgens de onafhankelijk psychiater kon patiënte haar wens om niet meer te willen leven in korte maar duidelijke bewoordingen toelichten. Zij was zich bewust van de onomkeerbaarheid van euthanasie. Ook stelde hij vast dat patiënte goed op de hoogte was van haar situatie en de daarbij behorende prognose. Patiënte kon tot haar euthanasiewens komen en was hier ook consistent in.
Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde consulent overtuigd was van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Patiënte was consistent in haar wens en goed op de hoogte van de gevolgen hiervan voor haar naasten. De consulent concludeerde dan ook dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Daarnaast neemt de commissie in haar overweging mee dat de consulent ook overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseis was voldaan.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte in de afgelopen twintig jaar een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel ambulant als klinisch. Zij onderging meerdere psychotherapeutische en medicamenteuze interventies waaronder meerdere behandelingen ECT-therapie. Bij alle behandelingen werd het gewenste resultaat niet bereikt.
Voorts constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden. De arts stelde vast dat patiënte vele jaren had meegewerkt en uitgebreid was behandeld, maar dat zij haar leven nog steeds ervaarde als één groot gevecht.
Daarnaast stelt de commissie vast dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater onderschreef de gestelde diagnoses en constateerde dat bij patiënte sprake was van een complex en chronisch psychiatrisch beeld, wat op vroege leeftijd is begonnen naar aanleiding van meerdere traumatische ervaringen. Dat resulteerde in een posttraumatische stressstoornis en een problematische persoonlijkheidsontwikkeling. Op haar ontwikkeling heeft ook invloed gehad haar visusstoornis die zij vanaf haar geboorte had. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat er geen psychiatrische behandeling was die hij nog geïndiceerd achtte voor de problematiek van patiënte. Volgens hem waren er geen redelijke andere oplossingen waarmee het lijden van patiënte draaglijk zou worden.
Tot slot constateert de commissie dat ook volgens de consulent het lijden van patiënte uitzichtloos was en er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing was. De consulent besprak de casus tevens nog met een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater .Ook zij zag voor de aandoeningen van patiënte geen reële behandelmogelijkheden meer.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andereoplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Ook betrekt de commissie bij haar oordeel dat zowel de onafhankelijk psychiater als de consulent concludeerden dat er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren. Het lijden van patiënte was daarmee volgens alle betrokken artsen uitzichtloos.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.