Een patiënt met psychische stoornissen verbleef met een TBS-maatregel in een forensisch psychiatrisch centrum. De arts heeft grote behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënt en bij de gedwongen setting waarin patiënt verbleef. Het verblijf in de TBS-kliniek had geen bepalende invloed op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man tussen 30 en 40 jaar, was sinds zijn vroege jeugd sprake van ernstige gedragsproblemen met agressie. Bij hem werd geruime tijd voor het overlijden ADHD, een reactieve hechtingsstoornis, een antisociale persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en een autismespectrumstoornis vastgesteld. Ook was bij hem sprake van een licht verstandelijke beperking en middelengebruik. Patiënt verbleef ten tijde van het euthanasietraject met een TBS-maatregel in een forensisch psychiatrisch centrum (FPC).
Patiënt had een zeer getroebleerde jeugd achter de rug. In zijn kleuterjaren werd hij voor het eerst uit huis geplaatst en opgenomen in een medisch kindertehuis. Deze plaatsing markeerde het begin van een leven waarin patiënt steeds in een verplichte setting ergens werd opgenomen, zijn behandeling en netwerk moest opbouwen, en vervolgens wegens gedragsproblemen of incidenten ergens anders naartoe moest. Situaties die op zichzelf staand niet ingrijpend waren, leidden bij patiënt tot intense emoties en (zelf)destructief gedrag. Hij voelde zich machteloos in zijn pogingen dit patroon te doorbreken. Patiënt ervoer constant angst voor een nieuw delict en wist dat hij zich zowel binnen als buiten de kliniek niet kon handhaven. Zeventien jaar voor het overlijden ondernam patiënt zijn eerste suïcidepoging.
Patiënt kreeg een TBS-maatregel opgelegd wegens een seksueel delict met een minderjarige. Hij werd vervolgens overgeplaatst wegens een geweldsincident met een medepatiënt. Na een ernstig seksueel delict tegen een medewerker, werd patiënt met een nieuwe TBS-maatregel overgeplaatst naar een ander FPC. In de kliniek waar hij ten tijde van het euthanasietraject verbleef, was zijn behandeling niet geslaagd. Resocialisatie was uitgesloten en zelfs begeleid verlof was niet haalbaar gebleken. Hij werd daarom geconfronteerd met de mogelijkheid van weer een overplaatsing naar een ander FPC, om daar toe te werken naar begeleid verlof. Dit was voor patiënt niet acceptabel. Hij vond namelijk alle vormen van verplichte zorg en begeleiding onaanvaardbaar. Nu er geen kans was dat patiënt ooit zelfstandig en in vrijheid zou kunnen leven, leed hij aan het reële gebrek aan toekomstperspectief. Hij zag het gezien zijn levensgeschiedenis niet zitten om weer in een andere kliniek opnieuw te moeten beginnen, terwijl het hoogst haalbare, begeleid verlof, voor hem geen aanvaardbare manier van leven was. Dit mede omdat hij wist dat het leven buiten de kliniek, met alle vrijheden, zou leiden tot een nieuw delict en hij zich geen stand kon houden in de maatschappij.
Patiënt besprak zijn euthanasieverzoek negen maanden voor het overlijden voor het eerst met de arts, zijn behandelend psychiater. Op dat moment was hij al een jaar aan het nadenken over zijn euthanasiewens. De arts en patiënt spraken meer dan twintig keer met elkaar over het euthanasieverzoek.
De arts raadpleegde voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid en het bestaan van redelijke behandelmogelijkheden een onafhankelijk psychiater. Zij onderzocht patiënt vier maanden voor het overlijden twee keer. Daarnaast raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënt drie maanden voor het overlijden voor de eerste keer bezocht. Negen dagen voor het overlijden bezocht de consulent patiënt opnieuw.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47). Daarnaast was bij patiënt sprake van een licht verstandelijke beperking.
De commissie heeft tevens stil gestaan bij het feit dat de patiënt met een TBS-maatregel verbleef in een FPC. Het verblijf in een dergelijke setting kan van invloed zijn op de externe vrijwilligheid, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden, en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Bij het opleggen van een TBS-maatregel ontneemt de staat namelijk de vrijheid van een patiënt. Op hem zijn dan ingrijpende regels over zijn rechtspositie van toepassing. De arts moet daarom met grote behoedzaamheid omgaan met euthanasieverzoeken van patiënten wiens vrijheid door de staat wordt ingeperkt. De commissie verstaat onder deze ‘grote behoedzaamheid’ dat de arts in ieder geval expliciet moet reflecteren op de invloed van de gedwongen setting op het euthanasieverzoek van patiënt. De enkele omstandigheid van een gedwongen verblijf kan daarbij niet de grondslag vormen voor een euthanasieverzoek.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. In de eerste plaats moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen: externe vrijwilligheid.
In de tweede plaats moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid). Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (EuthanasieCode 2022, pagina 22).
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Ook was bij de patiënt sprake van een verstandelijke beperking. Er zijn patiënten met een (lichte) verstandelijke beperking die een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie kunnen doen en waarbij ook aan de overige zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. In deze gevallen zal bijzondere aandacht moeten uitgaan naar de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van zijn euthanasieverzoek. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid van een patiënt ten aanzien van het verzoek dient de arts, naast de reguliere consulent die een oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen ook een arts te raadplegen die deskundig is om de wilsbekwaamheid van de patiënt te beoordelen (zoals een arts voor verstandelijk gehandicapten). Ook hier geldt weer dat het raadplegen van één (SCEN-)consulent die tevens deskundige is voldoende kan zijn (EuthanasieCode 2022, pagina’s 50-51).
In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen was. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De gedwongen setting (externe vrijwilligheid)
Patiënt verbleef met een TBS-maatregel in een FPC. De commissie zal daarom nader overwegen over de externe vrijwilligheid van het verzoek.
De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, nadrukkelijk heeft stilgestaan bij het feit dat patiënt in een FPC verbleef. Het is voor de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënt zowel binnen als buiten de kliniek zou lijden aan zijn psychische aandoeningen. Zo werd hij in zijn vijfde levensjaar voor het eerst gedwongen opgenomen. Het was hem niet gelukt een plek te vinden in de maatschappij en daarin succesvol te functioneren. Patiënt pleegde meerdere (gewelds)delicten voordat hij zijn eerste TBS-maatregel opgelegd kreeg. Nu er ook binnen de kliniek ernstige geweldsincidenten hadden plaatsgevonden, was het uitgesloten dat hij ooit nog zou kunnen terugkeren in de samenleving. Patiënt ging gebukt onder de constante angst dat hij een nieuw delict zou plegen. Het reële vooruitzicht was daarbij voor patiënt dan ook dat hij levenslang in een FPC zou moeten verblijven zonder zicht op resocialisatie.
Nu patiënt zowel binnen als buiten de kliniek zou lijden aan zijn psychische aandoeningen, heeft de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat het gedwongen verblijf van patiënt in de kliniek een bepalende invloed heeft gehad op de vrijwilligheid van zijn verzoek.
De wilsbekwaamheid van patiënt (nterne vrijwilligheid)
De commissie stelt vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de langdurige behandelrelatie en de meer dan twintig gesprekken die zij over dit onderwerp met elkaar hadden. Patiënt uitte tijdens deze gesprekken zijn wil op een consistente manier. Hij had daarbij zicht op zijn psychiatrische problematiek en de risico’s op het plegen van verdere delicten. Zijn euthanasiewens was volgens de arts het gevolg van de reële sombere prognose van hoe de rest van zijn leven er uit zou zijn, namelijk dat hij nooit zou herstellen van zijn aandoening en het daarbij behorende lijden. Daarnaast gaf patiënt blijk dat hij begreep wat de gevolgen van zijn euthanasieverzoek waren door zijn uitvaart te plannen en afscheid te nemen. De arts had dan ook geen enkele twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënt.
De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd, om onder meer de wilsbekwaamheid van patiënt te beoordelen. Tijdens het onderzoek constateerde de onafhankelijk psychiater dat patiënt een helder bewustzijn had en zijn aandacht goed te trekken was. Het denken verliep daarbij op coherente wijze, zonder wanen of suïcidaliteit. Daarnaast concludeerde de onafhankelijk psychiater dat patiënt besefte wat euthanasie zou betekenen voor hem en zijn omgeving. De euthanasiewens was daarbij ook consistent. De onafhankelijk psychiater achtte patiënt dan ook wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.
Tot slot stelt de commissie vast dat ook de door de arts geraadpleegde consulent tot de conclusie kwam dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt. Volgens de consulent had patiënt duidelijk aangegeven dat hij euthanasie wenste en bleef hij dit consistent herhalen. Patiënt werkte mee aan het traject en had daarbij ook oog voor wat zijn euthanasieverzoek met zijn naasten zou doen.
Het oordeel van de commissie
De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënt. De arts heeft immers een onafhankelijk psychiater geraadpleegd, die haar vervolgens in haar oordeel bevestigde dat patiënt wilsbekwaam was. Ook de geraadpleegde consulent kwam tot deze conclusie. De commissie concludeert dan ook dat de psychische problematiek en de licht verstandelijke beperking van patiënt de interne vrijwilligheid en weloverwogenheid van zijn verzoek niet in de weg stond.
Daarnaast oordeelt de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht met betrekking tot de gedwongen setting waarin patiënt verbleef. De arts heeft immers in de stukken toegelicht dat de psychische aandoeningen van patiënt zowel binnen als buiten de kliniek lijden zouden veroorzaken. De commissie komt dan ook tot het oordeel dat de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, niet van invloed is geweest op de externe vrijwilligheid van zijn euthanasieverzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het lijden van de patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing bestond voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De feiten en omstandigheden in deze melding
De ondraaglijkheid van het lijden
Patiënt kon door zijn ziektebeeld geen enkele inperking van zijn autonomie verdragen. De onderliggende psychische stoornissen maakten dat de verplichte setting van de kliniek zijn lijdensdruk versterkte. Tegelijkertijd was het voor patiënt duidelijk dat hij zich zonder verplicht kader niet in de maatschappij kon handhaven. Zo leed hij aan de angst dat hij een nieuw delict zou plegen. Deze angst was ook reëel nu patiënt ook buiten de kliniek meermaals (ernstige) geweldsdelicten had gepleegd. Daarbij was de angst voor een terugkeer naar de samenleving voor patiënt groot omdat hij zich daar niet staande kon houden.
Daarnaast leed patiënt aan het vooruitzicht dat hij op een nieuwe plek ergens helemaal opnieuw zou moeten beginnen. In zijn leven moest hij steeds opnieuw zijn leven opbouwen. Hij kon dit niet nog een keer doen. Ook zonder vrijheidsbeperkende maatregelen zou hij in de maatschappij zijn leven moeten gaan opbouwen. Dat dit hem in het verleden nooit gelukt was, maakte dat hij geen enkel perspectief ervoer.
De uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing
Het behandelteam van patiënt zag geen mogelijkheden voor begeleid verlof of tot behandeling van zijn problematiek. Ook rapporteurs van Pro Justitia waren van mening dat betrokkene een hoog risico op recidivegedrag voor seksuele delicten vertoonde en het TBS-traject in de nabije toekomst niet afgebouwd zou kunnen worden. De arts overlegde ook met behandelteams van andere FPC’s. Deze zagen nog een mogelijkheid om tot begeleid verlof te komen, maar zagen geen enkele behandelmogelijkheden voor de onderliggende psychiatrische problematiek. Patiënt wees dit echter af, omdat begeleid verlof als maximaal haalbare voor hem onvoldoende was om zijn lijdensdruk te verminderen. Nu de onderliggende psychiatrische problematiek niet behandeld of verbeterend kon worden, was er geen enkele manier om het onderliggende lijden weg te nemen.
Voorts constateerde de commissie dat de arts ten aanzien van dit punt de inbreng van de onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De geraadpleegde onafhankelijk psychiater kwam tot de conclusie dat behandelingen geen structurele veranderingen teweeg kunnen brengen. Er waren geen behandelingen van het ziektebeeld waarvan verwacht kon worden dat deze voldoende positief effect zouden kunnen hebben. Patiënt kon het leven in de maatschappij niet aan en kon zich ook niet staande houden in een leven in de FPC. Het was daarbij mogelijk dat angst voor terugkeer in de maatschappij een rol heeft gespeeld bij het plegen van het seksuele delict waarvoor patiënt de meest recente TBS-maatregel opgelegd kreeg. Patiënt kon het niet aan als het een tijd beter ging. Volgens de onafhankelijk psychiater was de huidige behandeling en begeleiding het maximaal haalbare.
Tot slot stelt de commissie vast dat ook de consulent tot de conclusie kwam dat er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke andere oplossing bestond. Geen enkele therapie had voldoende geholpen. Patiënt wilde alleen nog in vrijheid leven, waardoor een nieuw traject dat niet zou leiden tot vrijheid in een andere TBS-kliniek niet gezien werd als redelijke andere oplossing. De consulent concludeerde dan ook dat patiënt uitbehandeld was.
Het oordeel van de commissie
Uit bovenstaande volgt naar oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft naast een consulent, een onafhankelijk psychiater geraadpleegd die hierover een oordeel heeft gevormd. Ook heeft de arts uitgebreid gereflecteerd over de invloed van het verblijf in de FPC op het lijden en beargumenteerd waarom patiënt ook zonder TBS-maatregel een euthanasiewens zou hebben.
Het is de commissie gebleken dat patiënt geen enkele vorm van verplichte zorg verdroeg, terwijl het daarnaast voor hem niet mogelijk was om zonder deze vrijheidsbeperkende maatregelen te functioneren. Het is de commissie tevens duidelijk geworden dat de lijdensdruk van patiënt in de FPC verhoogd werd door de onderliggende psychische stoornissen, en dat het verblijf in de verplichte setting op zichzelf staand niet de oorzaak was van zijn lijden. De commissie weegt daarbij mee dat de onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënt angst had voor terugkeer in de maatschappij en hij daarnaast wist dat hij zich buiten de kliniek niet kon handhaven. Hoewel de lijdensdruk van patiënt mogelijk hoger was door het verblijf in de verplichte setting, was het voor de commissie duidelijk dat ook zonder enige vorm van verplichte behandeling patiënt zodanig zou lijden dat hij een euthanasiewens zou hebben. Er was immers geen reëele kans dat patiënt zich in de maatschappij staande kon houden zonder opnieuw een delict te plegen. Patiënt leed ook onder de angst dat hij een nieuw strafbaar feit zou begaan.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De commissie betrekt in haar oordeel dat zowel de onafhankelijk psychiater als de consulent van mening waren dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.