De arts heeft grote behoedzaamheid betracht bij een euthanasieverzoek van een patiënt met voortgeschreden dementie. De patiënt was niet meer wilsbekwaam ten tijde van de uitvoering van de euthanasie. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform art. 2 lid 2 Wtl.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 70 en 80 jaar, werd acht jaar voor het overlijden dementie vastgesteld. In eerste instantie was bij hem sprake van primaire progressieve afasie, wat zich later ontwikkelde naar semantische dementie. Patiënt bevond zich in een vergevorderd stadium van de ziekte en was niet meer wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens.
Bij patiënt was sprake van onvermogen om te communiceren met de mensen om hem heen. Hij was de grip op zijn leven verloren en ervoer voortdurende onrust. Hoewel patiënt nooit had gewild dat hij opgenomen zou worden in een verpleeghuis, werd hij ongeveer tien maanden voor het overlijden opgenomen op de gesloten afdeling van een verpleeghuis in verband met zijn toenemende behoefte aan intensieve zorg, die thuis niet meer kon worden geboden. Het lukte patiënt enkel nog om rust te vinden tijdens bezoek van zijn partner en kinderen en bij een vertrouwd gezicht van het zorgpersoneel. De rest van de tijd was patiënt almaar zoekende en radeloos. Hij was duidelijk gefrustreerd en dwangmatig. De frustratie liep daarbij geregeld zo op dat hij zowel verbaal als fysiek agressief werd, zeker wanneer hij het idee leek te hebben niet begrepen te worden door zijn afasie. Patiënt leek zich ervan bewust te zijn dat het verpleeghuis niet zijn “thuis” was en werd boos als zijn partner hem “verliet” na elk bezoek aan hem. Vanwege het aanhoudende zoekgedrag werd patiënt steeds verder begrensd in zijn vrijheid. Hij leed aan de afasie, het verlies van autonomie en de voortdurende onrust.
Ongeveer drie jaar na de diagnose stelde patiënt een schriftelijk euthanasieverzoek op, dat hij twee jaar voor het overlijden actualiseerde. Patiënt besprak zijn euthanasiewens en het schriftelijk verzoek meermaals met de arts, zijn huisarts en zijn naasten.
De huisarts kon vanwege persoonlijke redenen de uitvoering van de euthanasie van patiënt niet op zich nemen, waarop Expertisecentrum Euthanasie werd benaderd. Het eerste gesprek tussen de arts en patiënt vond ruim vier jaar voor het overlijden plaats. Patiënt verzocht in dit eerste gesprek om de uitvoering van de levensbeëindiging als hij zich in de situatie zou bevinden zoals beschreven in zijn wilsverklaring. In de veertien daaropvolgende gesprekken kon patiënt zijn wens nog goed verwoorden en was hij nog volledig wilsbekwaam. Er was op dat moment echter (nog) geen sprake van een actueel verzoek. Toen patiënt op de gesloten afdeling van een verpleeghuis werd opgenomen had hij geen ziekte-inzicht of besef over dood en leven ten opzichte van zijn eigen situatie meer en liet hij desgevraagd weten niet dood te willen. Op dat moment werd patiënt al niet meer wilsbekwaam geacht. Hierop besloot de arts het dossier te sluiten.
Een half jaar voor het overlijden vroeg de partner van patiënt de arts om het euthanasieverzoek van patiënt in te willigen, omdat de situatie in het verpleeghuis voor patiënt mensonwaardig was geworden en er volgens haar sprake was van de situatie die patiënt in zijn wilsverklaring had beschreven. De arts sprak nog vijf keer met patiënt en zijn naasten. Gesprekken met patiënt waren toen echter niet meer mogelijk. De arts had daarop het lijden van patiënt uitgebreid geobserveerd en gedocumenteerd. De arts besloot om over te gaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.
De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. Deze bezocht patiënt ruim drie maanden voor het overlijden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens klinisch geriater. De consulent bezocht patiënt ongeveer twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging en opnieuw enkele dagen voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties het uitvoeren van euthanasie in de weg staan. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Ongeveer drie jaar na de diagnose, zo’n vijf jaar voor het overlijden, stelde patiënt een schriftelijke wilsverklaring op waarin hij de voorwaarden beschreef waaronder hij euthanasie zou willen. Hij actualiseerde deze wilsverklaring twee jaar voor het overlijden. Hij besprak deze met de arts vanaf het moment dat zij betrokken raakte bij het euthanasieverzoek van patiënt tot ongeveer een jaar voor het overlijden.
In zijn wilsverklaring had patiënt het volgende opgenomen:
“Graag kom ik voor euthanasie in aanmerking als ik:
- Niet meer kan praten/communiceren;
- Geen grip meer heb op handelen en werken;
- De kinderen en mijn vrouw niet meer herken;
- Niet meer weet wie en wat ik ben;
- Ik verander als persoon en ik bijvoorbeeld agressief wordt;
- Mijn dag en nachtritme is verstoord;
- Ik mezelf niet meer kan wassen en aankleden;
- Ik wil niet naar een verpleegkliniek.
Ik heb afasie en het vooruitzicht dat dit steeds verder gaat en niet beter maar alleen slechter wordt, vind ik ondraaglijk. Als ik toch opeens mijn wens niet meer duidelijk kan maken, vraag ik nu al mijn arts om mijn leven te beëindigen.”
De arts en patiënt spraken geregeld met elkaar over het euthanasieverzoek dat patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had vastgelegd. De arts was ervan overtuigd dat patiënt toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen had opgesteld. Een expliciet verzoek tot uitvoering deed patiënt tijdens deze gesprekken niet.
In de zes maanden voor het overlijden, werd het voor de arts duidelijk dat de omstandigheden zoals verwoord in de wilsverklaring van patiënt zich daadwerkelijk voor hadden gedaan. De arts baseerde zich daarbij op de gesprekken die zij met patiënt had gevoerd, haar eigen observaties en gesprekken met de verzorgenden en naasten van patiënt. Patiënt kon niet meer voor zichzelf zorgen en was volledig zorgafhankelijk. Betekenisvolle communicatie tussen patiënt en zijn dierbaren was niet meer mogelijk. Hij toonde geen ziekte-inzicht en had geen ziektebesef. Daarnaast woonde patiënt sinds tien maanden in een verpleeghuis, iets waarvan hij altijd had gezegd dat niet te willen.
Tijdens meerdere gesprekken in het jaar voor zijn overlijden moest de arts concluderen dat patiënt op dat moment niet meer wilsbekwaam was. De arts werd in haar overtuiging gesteund door de consulent. Hij concludeerde dat patiënt niet meer wilsbekwaam was, maar kwam op basis van het dossier tot de conclusie dat de wilsverklaring van patiënt een weloverwogen keuze was toen hij nog wilsbekwaam was. Ook de onafhankelijk deskundige concludeerde dat patiënt niet meer wilsbekwaam was.
Oordeel commissie
De commissie overweegt op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring. De commissie betrekt daarbij in haar overweging dat uit het dossier is gebleken dat de arts een jaar na het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring betrokken raakte bij patiënt, waarbij zij overtuigd was van de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.
Tevens overweegt de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. De commissie betrekt daarbij in haar oordeel dat zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent de arts bevestigden in haar opvatting dat patiënt wilsonbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens.
Vervolgens overweegt de commissie dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier is de commissie gebleken dat bij patiënt sprake was van vergevorderde dementie en afasie. Dit zijn aandoeningen waarvoor genezing niet mogelijk is, waardoor het vast stond dat patiënt geen uitzicht had op een verbetering van zijn levensstaat. Daarnaast was het duidelijk geworden dat patiënt op geen enkele manier meer betekenisvol kon communiceren met zijn naasten en alleen nog een verslechtering van zijn situatie verwacht kon worden.
Daarnaast oordeelt de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat hij zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de consulent, tevens klinisch geriater, en de onafhankelijk deskundige, tevens specialist ouderengeneeskunde.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts geen mogelijkheden zag om het lijden van patiënt weg te nemen. Aanvankelijk werd patiënt in de thuissituatie ondersteund door een casemanager dementie. Ook ging hij naar de dagbesteding en had daar nog het gevoel van betekenis voor anderen te zijn. De situatie van patiënt werd echter steeds slechter en de benodigde zorg kon hem in de thuissituatie niet langer worden geboden. De eerste twee maanden nadat hij in het verpleeghuis werd opgenomen leek het nog redelijk te gaan met patiënt. Daarna bleef de situatie verslechteren. De onrust, het dwangmatige gedrag, de frustratie, boosheid, agressie, ontreddering en schaamte konden niet worden verminderd en nam in de laatste maanden voor het overlijden alleen nog maar toe.
Verder constateert de commissie dat ook de onafhankelijk deskundige concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Ophoging van de medicatie was niet mogelijk, omdat het slechts negatieve bijwerkingen zou geven.
Tot slot constateert de commissie dat de consulent overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseis was voldaan.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat zowel de onafhankelijk deskundige, teven specialist ouderengeneeskunde, als de consulent, tevens klinisch geriater, met de arts van mening waren dat er geen redelijke andere oplossing was. Naar het oordeel van de commissie hebben alle bij de casus betrokken artsen gemotiveerd beargumenteerd waarom er geen andere palliatieve behandelmogelijkheden waren.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat de arts in haar verslaglegging een patiënt met een hoge lijdensdruk omschreef. De arts bracht gedurende vier jaar voor het overlijden meerdere bezoeken aan patiënt. Er hadden vijftien gesprekken plaatsgevonden toen patiënt nog wilsbekwaam was. Ook had zij vijf bezoeken afgelegd toen het niet meer mogelijk was om gesprekken te voeren met patiënt, waarbij zij patiënt en zijn lijden uitgebreid geobserveerd en gedocumenteerd heeft.
Sinds zijn verblijf in het verpleeghuis is de situatie van patiënt verder verslechterd. Patiënt was de grip op zijn leven volledig kwijtgeraakt. Hij kon niet meer adequaat anticiperen op zijn omgeving, waardoor hij volledig van slag raakte indien er geen vertrouwde persoon in zijn omgeving was. Dit uitte zich in een voortdurende onrust. Hij kon onverwachts boos worden op personeel, medebewoners en zijn gezin en sloeg dan op zijn buik en hoofd en sloeg en schopte in de richting van medebewoners. Hij voelde zich regelmatig niet begrepen waardoor hij boos reageerde, met stemverheffing sprak en vloekte. Hij gaf daarbij een ontredderde en wanhopige indruk. Hij was het contact kwijt met de huidige wereld waarin hij zich bevond wat vertwijfeling met zich meebracht. Hij was voortdurend zoekende over de afdeling, naar zijn partner en zijn thuis. Ook had hij een verstoord dag- en nachtritme.
Patiënt sliep regelmatig op het bankje bij de ingang, wachtend op zijn partner. Wanneer hij op bed sliep, sliep hij met zijn bril op en had hij zijn pantoffels aan, omdat hij klaar was om naar huis te gaan. Het lukte patiënt niet meer om zich uit te drukken en zich verstaanbaar te maken, wat nog meer frustratie en vertwijfeling gaf. Hij kreeg steeds meer inperkende en begrenzende maatregelen. Zo werd de televisie uit zijn kamer verwijderd omdat hij hier uit frustratie aan begon te trekken. Ook werd hij dwangmatig en verzamelde hij verschillende voorwerpen. De kasten moesten op slot gedaan worden omdat hij hier in liep te rommelen. In de weken voor het overlijden was patiënt dagelijks incontinent voor ontlasting en reageerde dan vaak ontredderd. Hij liep soms ontkleed en onder de ontlasting over de afdeling rond. Hij wist niet meer hoe hij zich moest verschonen en begreep soms ook niet waarom hij verzorgd moest worden als hij onder de ontlasting zat. Hij smeerde zijn ontlasting af of probeerde zijn handen schoon te likken. Hij deed zijn behoefte op ongebruikelijke plekken en had bij het smeergedrag vaak een ontredderde of beschamende blik, waarna hij de ontlasting probeerde af te dekken.
De commissie stelt verder vast dat de geraadpleegde onafhankelijk deskundige ook overtuigd was dat patiënt ondraaglijk leed aan zijn situatie. Het karakter van patiënt was vanwege zijn aandoening veranderd en vertoonde steeds meer dwangneurotische kenmerken. Hij vertoonde onrustig en zoekend gedrag wat soms gepaard ging met woede-uitbarstingen. Patiënt was zichtbaar gefrustreerd en ook één-op-één aandacht heeft onvoldoende effect gehad op dit gedrag. De onafhankelijk deskundige kwam tot de conclusie dat patiënt zich in een situatie bevond waarvan hij had aangegeven zo niet te willen leven.
Tot slot stelt de commissie vast dat de consulent tot de conclusie kwam dat het lijden van patiënt ondraaglijk was. De consulent baseerde zijn bevindingen op dossieronderzoek, een gesprek met de hoofdbehandelaar van patiënt, zijn eigen observaties van patiënt en een gesprek met de naasten van patiënt.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte hier niet over kon communiceren. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt zelf heeft kunnen waarnemen en ook invoelbaar vond. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed. Alle bij de casus betrokken artsen baseerden hun conclusies op hun eigen observaties, dossieronderzoek en gesprekken met naasten.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat uit het dossier blijkt dat patiënt rondom de diagnosestelling en het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring en in de periode daarna door zijn behandelend artsen is voorgelicht over zijn aandoening en zijn vooruitzichten. Vast staat dat patiënt toen nog wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Toen de arts betrokken raakte bij patiënt, was hij nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De arts heeft dan ook meermaals met patiënt kunnen communiceren over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Nadat patiënt, ongeveer een jaar voor het overlijden, niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek, heeft de arts zich ingespannen om zo goed als mogelijk met patiënt hierover in gesprek te gaan, waarbij de arts moest concluderen dat het niet meer mogelijk was om betekenisvol te communiceren met patiënt.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De commissie betrekt in haar oordeel dat zowel de arts als de consulent concludeerden dat patiënt ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring goed op de hoogte was van zijn situatie.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijk deskundige onderzocht patiënt ruim drie maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Hij probeerde een gesprek te voeren met patiënt, maar dit bleek niet goed mogelijk omdat patiënt meestal niet begreep wat er werd gezegd. Communiceren was voor patiënt onmogelijk geworden door zijn ziekte. De onafhankelijk deskundige heeft zich echter ingespannen om zich een goed beeld te vormen over patiënt. Daarbij baseerde hij zich onder meer op hetgeen medewerkers van de afdeling waar patiënt verbleef beschreven ten aanzien van zijn gedrag en het uitblijven van onvoldoende effect van medicatie. Ook heeft hij de schriftelijke wilsverklaring van patiënt getoetst aan zijn huidige toestand. De onafhankelijk deskundige kwam goed gemotiveerd tot het oordeel dat patiënt niet meer wilsbekwaam was inzake zijn euthanasieverzoek en dat hij ondraaglijk leed.
De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts heeft geraadpleegd als consulent. De consulent bezocht patiënt tweemaal, de eerste keer circa twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging en de tweede keer daags voor het overlijden. Ook de consulent heeft zich uitgebreid ingespannen om zich een goed beeld te vormen over patiënt. De consulent heeft geprobeerd een gesprek te voeren met patiënt en heeft hierbij ook de partner en kinderen van patiënt gesproken. Daarnaast heeft hij een gesprek gevoerd met de consultvragend arts, het dossier van patiënt bestudeerd, bestaande uit het huisartsenjournaal, brieven van de neuroloog, gespreksverslagen van de vier jaren voorafgaand aan het overlijden, uitdraaien van enkele perioden van zijn zorgdossier binnen de zorginstelling waar patiënt verbleef en video’s van gesprekken met de partner van patiënt bekeken. Ook had de consulent inzage in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. De consulent kwam in een goed gemotiveerd verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie overweegt dat zowel de consulent, als de onafhankelijk deskundige de arts in haar bevindingen ondersteunden. Beiden hebben patiënt bezocht en in een uitvoerig verslag hun oordeel gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts zich op de euthanasie had voorbereid door een draaiboek op te stellen. Door de voortdurende heftige onrust en uitingen van boosheid en agressie besloot de arts om premedicatie toe te dienen, zodat patiënt geen onrust zou ervaren door het inbrengen van het infuus en het toedienen van de euthanatica. Hiervoor werd gebruik gemaakt van één tablet van 15 milligram midazolam, fijngemaakt in de pudding die patiënt van tevoren zou krijgen. De arts heeft vervolgens de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.
Oordeel commissie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Om te beginnen is de commissie van oordeel dat de arts de euthanasie goed heeft voorbereid door voorafgaand een draaiboek op te stellen. Nu patiënt door zijn aandoening onvoorspelbaar kon zijn en onrustig zou kunnen worden van het inbrengen van het infuus, is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts besloot tot toediening van premedicatie over te gaan. Daarbij heeft de arts de premedicatie toegediend op een manier waarvan verwacht kon worden dat deze bij patiënt zo min mogelijk weerstand zou kunnen oproepen. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier. Tot slot oordeelt de commissie dat de arts de euthanasie heeft uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.