De eerste geraadpleegde consulent (SCEN-arts) gaf een negatief advies. De commissie komt tot het oordeel dat de arts op goede gronden voorbij kon gaan aan de visie van de eerste consulent. De commissie betrekt daarbij dat de arts expliciet en voldoende gereflecteerd heeft op de bevindingen van de eerste consulent. Ook heeft de arts een tweede consulent (SCEN-arts) geraadpleegd, die concludeerde dat wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De eerste geraadpleegde consulent (SCEN-arts) gaf een negatief advies. De commissie komt tot het oordeel dat de arts op goede gronden voorbij kon gaan aan de visie van de eerste consulent. De commissie betrekt daarbij dat de arts expliciet en voldoende gereflecteerd heeft op de bevindingen van de eerste consulent. Ook heeft de arts een tweede consulent (SCEN-arts) geraadpleegd, die concludeerde dat wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw tussen de 70 en 80 jaar, was sprake van een Failed Back Surgery Syndrome. Tevens kampte patiënte sinds enkele jaren met ernstige en progressieve polyneuropathie.
Patiënte is jarenlang behandeld door middel van verschillende operatieve en medicamenteuze interventies. De behandelingen hadden geen effect op de pijn en volgens de behandelend geriater waren er geen therapeutische opties meer. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.
Het lijden van patiënte bestond uit chronische allesoverheersende pijn, met name in de rug. Zij had last van wegrakingen als gevolg van haar invaliderende pijn, waardoor zij niet meer in staat was een sociaal leven te leiden. Patiënte kon haar hobby's niet meer uitoefenen en was niet meer in staat te genieten van de dingen die voor haar het leven waardevol maakten. Zij was volledig afhankelijk van de zorg van anderen geworden. Zij leed onder de uitzichtloosheid van haar situatie en het verlies van zelfstandigheid. Patiënte ervoer haar situatie als mensonwaardig en zinloos en gaf aan dat haar grens was bereikt. Zij was moegestreden.
Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond het verzoek van patiënte zeer invoelbaar en was overtuigd van dat patiënt ondraaglijk en uitzichtloos leed, maar wilde de euthanasie niet zelf uitvoeren. De huisarts verwees patiënte naar Expertisecentrum Euthanasie (EE). Vervolgens heeft patiënte zich aangemeld bij EE. Het eerste gesprek tussen de arts en patiënte vond ongeveer zeven weken voor het overlijden plaats. Patiënte verzocht in dit eerste gesprek om uitvoering van de levensbeëindiging.
Er is tweemaal een onafhankelijke SCEN-arts geraadpleegd. De eerste consulent bezocht patiënte ongeveer vier weken voor het overlijden. Deze concludeerde dat vooralsnog niet voldaan was aan alle wettelijke zorgvuldigheidseisen. De eerste consulent stelde vast dat bij patiënte sprake was van een depressieve stoornis, waardoor de eerste consulent niet overtuigd was van het feit dat er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek bij patiënte. Daarnaast zag de eerste consulent nog redelijke andere oplossingen om het lijden te verlichten. De tweede consulent bezocht patiënte ongeveer een week voor het overlijden. De tweede consulent heeft in haar beoordeling extra aandacht besteed aan de beoordeling van de stemming van patiënte. Volgens de tweede consulent was aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. Beide keren werden de consulenten via Atacom benaderd.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
De arts moet, voor hij definitief besluit tot uitvoering, kennisnemen van het verslag van de consulent. De arts moet het oordeel van de consulent zwaar laten wegen. Bij een verschil van mening tussen de arts en de consulent, kan de arts besluiten het verzoek van de patiënt niettemin te honoreren. Dat besluit zal de arts wel afdoende moeten kunnen motiveren; hij dient in dat geval expliciet te reflecteren op de visie die de consulent heeft ingebracht. Bij een verschil van inzicht tussen de arts en de consulent kan de arts ook een andere consulent benaderen. Het is overigens niet de bedoeling dat de arts net zo lang zoekt tot hij een consulent treft die het met hem eens is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 31-32).
In deze melding heeft de commissie expliciet stilgestaan bij het negatieve SCEN-advies van de eerste consulent ten aanzien van de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Allereerst merkt de commissie op dat het dossier in eerste instantie onvoldoende duidelijkheid
bood om tot een goed oordeel te kunnen komen.
In het dossier werd door de arts onvoldoende gereflecteerd op het negatieve advies van de eerste consulent, die concludeerde dat bij patiënte sprake was van een depressie. Op basis van het dossier heeft de commissie vragen gesteld aan de arts waarna de commissie een uitgebreide schriftelijke toelichting van de arts heeft ontvangen. Deze schriftelijke reactie gaf een duidelijk beeld van de reflectie en de overwegingen van de arts naar aanleiding van het negatieve advies van de eerste consulent. De arts gaf aan dat hij zich bewust was van dat uitgebreidere gespreksverslagen en uitgebreidere antwoorden in het modelverslag vragen had kunnen voorkomen, en betreurde dit.
Om de vragen van de commissie zo goed mogelijk te kunnen beantwoorden heeft de arts de tweede consulent verzocht een aanvulling op haar verslag te schrijven, ook het aangevulde verslag is door de commissie ontvangen.
De commissie zal bij haar beoordeling alle (uiteindelijk) verkregen informatie betrekken.
De patiënt moet wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil.
Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht. Het mag niet gaan om een verzoek dat in een opwelling is gedaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 22-23).
De eerste consulent had twijfels of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek, omdat deze tot de conclusie kwam dat patiënte tekenen vertoonde van een depressieve stoornis. Dit riep bij de eerste consulent de vraag op in hoeverre de actuele doodswens van patiënte voortkwam vanuit een depressief toestandsbeeld en hoeverre ze weloverwogen een keuze kon maken ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
De commissie stelt vast dat de arts en patiënte driemaal met elkaar spraken over de euthanasiewens van patiënte. Tijdens deze gesprekken bleek patiënte goed in staat om haar euthanasieverzoek te verwoorden. De arts was op basis van deze gesprekken overtuigd geraakt dat bij patiënte geen sprake was van een depressie. De arts werd in zijn overtuiging gesteund door zijn collega met jarenlange ervaring als psychiatrisch verpleegkundige. Daarnaast had patiënte het gesprek met de eerste consulent als zeer vervelend ervaren. De SCEN-arts was een uur te laat en patiënte had de indruk dat zij erg geïrriteerd was. Dit had tot gevolg dat patiënte zich niet op haar gemak voelde en het gevoel had niet zichzelf te kunnen zijn. De arts gaf aan dat deze interactie patiënte mogelijk meer somber heeft laten overkomen dan werkelijk het geval was.
Om extra aandacht te besteden aan het ontkrachten van een depressieve stoornis, die mogelijk de interne wilsbekwaamheid en weloverwogenheid van patiënte zou kunnen beïnvloeden besloot de arts bij het aanvragen van een tweede consulent te vragen om een SCEN-geriater of SCEN-specialist ouderengeneeskunde omdat zij veel ervaring hebben met depressies en stemmingsstoornissen bij ouderen. De arts vroeg de SCEN-arts in de beoordeling extra aandacht te besteden aan de stemming van patiënte.
De tweede consulent bezocht patiënte een week voor het overlijden en kwam gemotiveerd tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren voor een (vitale) depressie en dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek was van een wilsbekwame patiënte. Zij gebruikte in haar beoordeling onder andere de Montgomery Asberg Depression Rating Scale, de MADRS. Patiënte scoorde 14 punten op deze schaal (een score >20 is suggestief voor een lichte depressie, een score >30 is suggestief voor een ernstige depressie).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie deed. Na het negatieve advies van de eerste consulent heeft de arts opnieuw extra aandacht besteed aan de wilsbekwaamheid van patiënte. De arts heeft naar het oordeel van de commissie expliciet en voldoende gereflecteerd op de bevindingen van de eerste consulent. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts in zijn bevindingen gesteund werd door de tweede consulent. Tot slot weegt de commissie ook in haar oordeel mee dat de tweede consulent (ook) via het algemene SCEN-nummer werd benaderd. Dit sterkt de commissie in haar overtuiging dat de arts niet specifiek op zoek is gegaan naar een consulent die het op dit punt wel met de uitvoerende arts eens zou zijn.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Van uitzichtloosheid van het lijden is sprake als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. De beleving van lijden is sterk persoonsgebonden. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn/haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing dan de toepassing van euthanasie, moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat hierbij om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd. Het moet gaan om een reële, en voor de patiënte redelijke, mogelijkheid om het lijden te verzachten of weg te nemen (zie EuthanasieCode 2022, paragraaf 3.3 en 3.5).
De commissie stelt op basis van het dossier vast dat bij patiënte sprake was van een Failed Back Surgery Syndrome. Tevens kampte patiënte sinds enkele jaren met ernstige en progressieve polyneuropathie. Patiënte was jarenlang behandeld door middel van verschillende operatieve en medicamenteuze interventies. De behandelingen hadden geen effect op de pijn en volgens de behandelend geriater waren er geen therapeutische opties meer.
De door de arts als eerst geraadpleegde consulent kwam tijdens haar bezoek tot de conclusie dat na bestudering van het medisch dossier, gesprek met patiënte en de behandelend artsen de uitzichtloosheid van de klachten van patiënte in twijfel konden worden getrokken en niet alle behandelopties waren geprobeerd om de pijnklachten en de kwaliteit van leven van patiënte te verbeteren. Daarnaast was er volgens de eerste consulent sprake van een depressieve stoornis bij patiënte, die volgens haar tot heden onvoldoende herkend en behandeld was. De eerste consulent kwam naar aanleiding van bovenstaande in haar verslag tot de conclusie dat er nog redelijke andere oplossingen voorhanden waren. De eerste consulent beschreef in haar verslag drie mogelijke behandeladviezen; een behandeling met antidepressiva, de afbouw van opiaten en eventuele ophoging van de neuropathische pijnmedicatie en tot slot werd het volgen van pijnrevalidatie geadviseerd.
Naar aanleiding van het eerste SCEN-bezoek besprak de arts de door de eerste consulent genoemde behandeladviezen. Antidepressiva proberen zag patiënte niet als een optie. Zij beschouwde zichzelf niet als depressief. Omdat de arts patiënte ook niet als depressief beoordeelde, zag hij het starten van antidepressiva ook niet als een redelijk alternatief. Ook van de afbouw van opiaten zag patiënte gemotiveerd af. Patiënte begreep goed dat dit mogelijk op termijn haar pijnklachten zou kunnen verbeteren. De afbouw van opiaten zou echter geen invloed hebben op haar slechte rug en haar polyneuropathie. Ook van het laatste mogelijke behandeladvies van de eerste consulent zag patiënte gemotiveerd af. In het verleden had patiënte reeds deelgenomen aan een revalidatieprogramma, echter zonder resultaat. Ook ten aanzien van deze behandeloptie begreep patiënte dat een revalidatietraject haar mogelijk beter zou leren omgaan met de pijn, maar geen enkel revalidatietraject kon verandering brengen in het feit dat haar slechte rug en polyneuropatie niet meer zouden verbeteren. Op grond van bovenstaande kwam de arts tot de conclusie dat er voor patiënte geen redelijke alternatieven meer waren.
De tweede consulent bezocht patiënte een week voor het overlijden en beschreef in haar verslag dat bij patiënte overduidelijk sprake was van een uitbehandeld chronisch invaliderend pijnsyndroom, bestaande uit een combinatie van nociceptieve en neuropatische pijnen. De tweede consulent kwam tot de conclusie dat voor patiënte enkel de mogelijkheid van een comfortbeleid met optimale symptoombestrijding bestond. De prognose was op termijn infaust. De tweede consulent kwam dan ook tot de conclusie dat patiënte uitzichtloos leed en dat ten aanzien van deze progressieve lichamelijke aandoening er geen redelijke alternatieven bestonden.
Voor de commissie is het voldoende vast komen te staan dat patiënte door haar fysieke toestand en psychische draagkracht niet meer te motiveren was voor behandelingen bij een chronisch pijnsyndroom. Het is immers, zoals hierboven weergegeven, niet noodzakelijk dat patiënte alle denkbare mogelijkheden probeert. De arts en patiënte waren ervan overtuigd dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte bestond. De arts werd hierin bovendien gesteund door de huisarts, de geriater en de tweede consulent. De arts heeft voldoende expliciet gereflecteerd op de visie die de eerste consulent had ingebracht.
Naar het oordeel van de commissie kon de arts dan ook op goede gronden voorbijgaan aan de visie van de eerste consulent. Ook hier weegt voor de commissie mee dat de tweede consulent via het algemene SCEN-nummer werd benaderd, wat de commissie sterkt in haar overtuiging dat de arts niet op zoek is gegaan naar een consulent die het wel met hem op dit punt eens zou zijn.
Naar het oordeel van de commissie kon de arts in redelijkheid tot bovenstaande overtuiging komen. Het is de commissie duidelijk geworden dat het lijden van déze patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.