Nadat de arts de coma-inductor en – na een adequate comacheck - het spierrelaxans had toegediend, bleef de patiënt een polsslag houden. Na de constatering dat er nog sprake was van een voldoende diep coma diende de arts acht minuten na de eerste dosis spierrelaxans een tweede dosis spierrelaxans toe uit de noodset. Op grond van de KNMG/KNMP richtlijn Uitvoering had de arts na acht minuten nog geen reden om een tweede dosering spierrelaxans toe te dienen, omdat na toediening van het spierrelaxans de tijd tussen de ademstilstand en de hartstilstand soms kan oplopen tot wel 20 minuten. Omdat de arts op adequate wijze de diepte van het coma heeft gecontroleerd en er sprake was van een kort tijdsverloop tussen de coma-inductor en de toediening van de tweede dosering rocuronium, heeft naar het oordeel van de commissie geen risico bestaan dat patiënt de negatieve effecten van de spierverslapper heeft ervaren. De commissie komt dan ook tot het oordeel dat de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Patiënt, een man van tussen de 50 en 60 jaar, kreeg op jonge leeftijd last van oorsuizen, chronische buikproblemen en pijnklachten. Vier jaar voor zijn overlijden kreeg patiënt een CVA met flinke restschade in de vorm van persoonlijkheidsverandering en cognitieve stoornissen. Daarna ontwikkelde de patiënt diverse lichamelijke klachten waaronder ook klachten ten gevolge van een operatie die is uitgevoerd in verband met prostaatkanker. Na het CVA was het energieniveau van patiënt laag. Patiënt kreeg veel soorten therapie en medicatie, maar dit heeft niet tot een verbetering voor patiënt geleid.
Patiënt sprak ongeveer een jaar voor zijn overlijden in algemene zin met de arts over levensbeëindiging. Patiënt sprak vervolgens tweewekelijks met de arts en herhaalde telkens zijn verzoek om levensbeëindiging.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater die patiënt ongeveer vier maanden voor zijn overlijden bezocht. Vervolgens raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts die patiënt ongeveer vier weken voor de levensbeëindiging bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus verliep de uitvoering voor de arts gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
De commissie dient te beoordelen of de uitvoering als medisch zorgvuldig aangemerkt kan worden. Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, september 2021 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (zie hiervoor ook de EuthanasieCode 2022 (hierna: EC), pagina 19,36 en 37). Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van een richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken.
Pagina 20 van de Richtlijn vermeldt dat in de meeste gevallen het tijdsverloop tussen de intraveneuze toediening van het spierrelaxans en het overlijden kort is. In enkele gevallen veroorzaakt de toediening van alleen de coma-inductor, thiopental of propofol, al een directe ademstilstand en mogelijk een hartstilstand. Dit is inherent aan de in de Richtlijn gekozen middelen en methode. In de overige gevallen veroorzaakt het spierrelaxans in enkele minuten een volledige ademstilstand, gevolgd door een hartstilstand. De tijd tussen de ademstilstand en de hartstilstand kan soms echter oplopen tot wel 20 minuten, omdat het hart nog enige tijd kan doorkloppen.
Overwegingen van de commissie
Uit het modelverslag bleek dat patiënt een polsslag bleef houden nadat de arts de in de richtlijn genoemde doseringen thiopental 2000 mg en rocuronium 150 mg had toegediend. De arts diende vervolgens acht minuten na de eerste dosis rocuronium 150 mg een tweede dosis rocuronium 150 mg toe uit de noodset.
De commissie heeft de arts schriftelijk bevraagd over de uitvoering. De arts heeft daarop schriftelijk verklaard dat zij, na de constatering dat er na enkele minuten nog een (tragere) hartslag aanwezig was, ervoor gekozen had om bij een blijvend voldoende diep coma een extra bolus rocuronium uit de noodset toe te dienen door de goed lopende infuusnaald. De arts heeft niet getwijfeld over het niet goed zitten van het infuus.
Oordeel van de commissie
De commissie stelt vast dat de arts volgens de Richtlijn 2000 mg thiopental heeft toegediend en na een adequate comacheck 150 mg rocuronium. Hierna bleef de hartslag van patiënt aanwezig. Na de constatering dat er nog sprake was van een voldoende diep coma heeft de arts acht minuten na de eerste bolus rocuronium een tweede bolus 150 mg rocuronium toegediend afkomstig uit de noodset.
De commissie stelt vast dat de arts geen reden had om aan te nemen dat het infuus niet goed heeft gezeten want na een adequate comacheck bleek er sprake te zijn van een voldoende diep coma.
De commissie stelt vervolgens vast dat de arts (ruim) binnen 20 minuten na de eerste dosering rocuronium een tweede dosering rocuronium heeft toegediend omdat hartstilstand uitbleef. In de Richtlijn op pagina 20 wordt vermeld dat na toediening van de spierrelaxans de tijd tussen de ademstilstand en de hartstilstand soms kan oplopen tot wel 20 minuten omdat het hart nog enige tijd kan doorkloppen. Op grond van de Richtlijn had de arts na acht minuten nog geen reden om een tweede dosering rocuronium toe te dienen. Hiermee is de arts op dit punt afgeweken van de Richtlijn.
De commissie is van oordeel dat het afwijken van de Richtlijn in principe niet gewenst is en adviseert daarom de arts om in een eventueel volgend geval volgens de Richtlijn te handelen. Nu de arts echter op adequate wijze de diepte van het coma heeft gecontroleerd en er sprake was van een kort tijdsverloop tussen de coma-inductor en de toediening van de tweede dosering rocuronium, heeft naar het oordeel van de commissie geen risico bestaan dat patiënt de negatieve effecten van de spierverslapper heeft ervaren. De commissie komt dan ook tot het oordeel dat de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig is uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.