Bij een patiënt met complexe psychiatrische problematiek, zag de door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater ECT nog als behandelmogelijkheid. De arts besprak deze aanbeveling van de onafhankelijk psychiater met patiënt. De patiënt zag hier gemotiveerd van af en de arts kon dit ook begrijpen. De commissie oordeelt dat de arts, ondanks de conclusie van de onafhankelijk psychiater, overtuigd kon zijn dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was voor zijn situatie.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Patiënt, een man tussen de 50 en 60 jaar, had een licht verstandelijke beperking. Er was sinds ongeveer zes jaar voor het overlijden sprake van een recidiverende depressieve stemmingsstoornis. Ook was bij hem sprake van een posttraumatische stressstoornis en ADHD. Daarnaast kampte patiënt met verslavingsproblematiek.
Patiënt brak in zijn tienerjaren zijn arm, maar de breuk was nooit goed hersteld waarna er dystrofie optrad. Hij heeft zijn arm nooit meer kunnen gebruiken. Patiënt kon niet werken en had veel pijn. Hij kreeg te maken met stemmingsstoornissen en ontwikkelde uiteindelijk meerdere verslavingen. Zo raakte hij verslaafd aan alcohol, waarvoor hij in het verleden meerdere keren behandelingen had ondergaan. Het lukte patiënt niet om helemaal te stoppen met alcohol en dronk uiteindelijk nog zeer matig alcohol. Op latere leeftijd raakte hij verslaafd aan pijnstillers. Nadat zijn huisarts het gebruik hiervan had teruggeschroefd, ontwikkelde patiënt psychoses. Vijf jaar voor het overlijden kwam hij hiervoor in beeld bij de geestelijke gezondheidszorg en onder behandeling bij de arts. Zijn pijnstillerverslaving werd teruggeschroefd naar een matige dosering, maar het lukte hem niet om hier volledig mee te stoppen. Patiënt bleef verslavingsgevoelig. Het lukte hem al langere tijd niet om nog enig perspectief in zijn leven te zien. Patiënt had al jaren een doodswens en zag geen mogelijkheden meer tot verandering en verbetering. Een stem in zijn hoofd vertelde hem continu dat hij een einde aan zijn leven moest maken door voor de trein te springen. Patiënt wilde niet op deze manier een einde aan zijn leven maken, maar als de stem te heftig werd, sloeg hij met zijn arm op de muur om de stem te onderdrukken.
Patiënt was in het verleden langdurig klinisch opgenomen geweest. Ook had hij meerdere behandelingen ondergaan, zoals psychomotore therapie, cognitieve gedragstherapie en EMDR. Patiënt had ook verschillende antidepressiva geprobeerd, maar zonder succes. Gebruikelijke depressiebehandelingen en behandelingen voor zijn PTSS hadden onvoldoende resultaat. Het plan was om te starten met een MAO-remmer, maar patiënt had hier een te hoge bloeddruk voor. De ingezette therapieën gaven enige verbetering, maar niet voor langere tijd. Na zijn klinische opname werd patiënt in een begeleid wonen-vorm geplaatst en kreeg hij dagbesteding in de vorm van verzorging van dieren. Hij nam een hond in huis en kreeg vriendschappelijk contact met een vrouw, maar ook dit zorgde er niet voor dat hij weer perspectief in zijn leven zag.
Patiënt sprak tijdens zijn klinische opname, bijna vier jaar voor het overlijden, voor het eerst over zijn euthanasiewens. Hij besprak dit voor het eerst met de arts zo’n tweeënhalfjaar voor het overlijden. Ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden verzocht hij concreet om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging en herhaalde dit vervolgens in de gesprekken die volgden.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Hij onderzocht patiënt vier maanden voor het overlijden. Ook raadpleegde de arts een consulent als onafhankelijk SCEN-arts. Deze bezocht patiënt ongeveer een maand voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen.
Zowel de psychische stoornis als de lichte verstandelijke beperking kunnen van invloed zijn op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (zie Euthanasiecode 2022, p 46 e.v en p. 50 e.v.). Inschakelen van een onafhankelijke deskundige ter beoordeling van de wilsbekwaamheid is dan noodzakelijk.
De commissie heeft nader overwogen over de volgende zorgvuldigheidseisen:
- de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
- de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
- het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt allereerst vast dat de arts geen twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënt ter zake. Patiënt kon zijn euthanasiewens goed onder woorden brengen en was in staat tot het reflecteren op zijn lijden en zijn doodswens. Hij had goed nagedacht over zijn verzoek en uitte dit ook consistent.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater was ook overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënt vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Ondanks de lichte verstandelijke beperking was er volgens de onafhankelijk psychiater geen twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn euthanasiewens. Hij kon zich goed uitdrukken en kon goed reflecteren op zijn euthanasieverzoek waar hij al jaren consistent in was.
Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde consulent concludeerde dat de psychiatrische problematiek van patiënt niet van invloed was op de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van het verzoek. Patiënt had een al jaren bestaande doodswens en kon zijn euthanasieverzoek goed uitleggen. De geraadpleegde consulent achtte patiënt wilsbekwaam.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk onderbouwd waarom hij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënt zonder twijfel wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek en de licht verstandelijke beperking van patiënt niet van invloed zijn geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit de stukken gebleken dat patiënt in de afgelopen jaren een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel door middel van medicatie als andere vormen van behandeling. Geen van de behandelingen had echter een blijvend resultaat opgeleverd. Patiënt werd ruim vier jaar voor het overlijden gedurende zo’n anderhalf jaar klinisch opgenomen in een psychiatrische kliniek. In die periode had hij meerdere serieuze suïcidepogingen gedaan. Na zijn klinische opname werd patiënt in een begeleide woonvorm geplaatst. Daar kreeg hij ook dagbesteding in de vorm van het verzorgen van dieren en had patiënt een hond aangeschaft. In diezelfde periode had hij ook een vriendschappelijke relatie, waarna zijn euthanasiewens enige tijd werd uitgesteld in de hoop dat deze vriendschap hem nieuwe hoop zou geven, maar ook dit had niet tot resultaten geleid.
Vervolgens constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënt tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Patiënt gebruikte in het verleden meerdere psychofarmaca, maar dit had geen resultaat. Ook had patiënt meerdere behandelingen gevolgd voor zijn psychische problemen en zijn verslavingsproblematiek. De arts zag geen andere mogelijkheden om zijn lijden te verlichten.
De commissie stelt vast dat de geraadpleegde onafhankelijk psychiater niet overtuigd was dat er voor patiënt geen behandelmogelijkheden meer waren. Hij kwam tot de conclusie dat voor patiënt ECT nog als resterende behandeloptie kon worden gezien en dat het aannemelijk was dat deze behandeling op redelijke termijn effect zou hebben op de depressie waardoor het ondraaglijk lijden zou verminderen.
Naar aanleiding van de voorgestelde behandelmogelijkheid is de arts met patiënt in gesprek gegaan. Patiënt weigerde om ECT-behandelingen te ondergaan, hetgeen door de arts werd ondersteund. De arts meende dat bij patiënt geen sprake was van een geïsoleerde depressie, waarvoor ECT-behandelingen zinvol zouden kunnen zijn, maar dat bij hem sprake was van complexe problematiek. Daarnaast brachten ECT-behandelingen een te groot risico op blijvende schade met zich mee. Het effect van de ECT-behandelingen werd door de arts dan ook als nihil ingeschat.
Verder constateert de commissie dat de consulent concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond. Patiënt had jarenlang diverse therapieën gevolgd, verschillende medicatie gebruikt en diverse opnames ondergaan. Hij voelde niets meer voor een ECT-behandeling en werd daarin gesteund door de arts. Patiënt zag geen perspectief meer op verbetering. De consulent kwam tot de conclusie dat er voor patiënt geen proportionele behandelmogelijkheden meer waren.
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Hoewel de onafhankelijk psychiater nog een behandelmogelijkheid zag, bevestigde de geraadpleegde SCEN-consulent de arts in zijn oordeel dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt uit de stukken en zoals hierboven omschreven onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.