Patiënte verbleef met een zorgmachtiging in een GGZ-instelling. Dit betekent dat zij te maken had met een gedwongen kader. De commissie heeft daarom stilgestaan bij de vraag of de vrijheidsbeperkende maatregelen van invloed waren op haar euthanasieverzoek. De commissie oordeelt dat het gedwongen kader de vrijwilligheid van haar verzoek niet in de weg stond. Ook oordeelt de commissie dat de arts grote behoedzaamheid in acht heeft genomen.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 20 en 30 jaar, was sprake van schizofrenie. Ook was zij gediagnosticeerd met complexe PTSS. Bij haar was ook sprake van een licht verstandelijke beperking. Patiënte verbleef ten tijde van het euthanasietraject met een zorgmachtiging in een psychiatrische instelling.
Patiënte had vanaf haar vroege jeugd ontwikkelingsproblemen. Bij patiënte was een separatie-angststoornis vastgesteld. Ook werden er psychotische symptomen waargenomen en zij werd uiteindelijk meerdere keren klinisch opgenomen in een gedwongen kader. Tijdens de vele en langdurige opnames binnen de jeugdGGZ en de gesloten jeugdzorg maakte patiënte veel gebeurtenissen mee die voor haar zeer traumatisch waren. Z Deze periode droeg bij aan het ontstaan van de complexe PTSS bij patiënte. De psychotische symptomen bij patiënte bestonden uit het horen van stemmen en het zien van beelden van mensen die haar kamer binnenkwamen. Patiënte ontwikkelde een verklarend waansysteem, waarbij de stemmen samenwerkten om haar te beïnvloeden om zichzelf iets aan te doen. Onder invloed van deze stemmen slikte zij regelmatig spullen in. Aanvankelijk werd gedacht aan een borderline persoonlijkheidsstoornis omdat een psychose niet voldoende bewezen werd geacht, maar sinds twee jaar voor het overlijden werd de hoofddiagnose veranderd in schizofrenie, omdat er na hernieuwde diagnostiek sprake bleek van een lang bestaand psychotisch beeld met akoestische, imperatieve hallucinaties. Ook was er sprake van achterdocht en beïnvloedingswanen, desintegratie en een gestoorde impulscontrole.
Patiënt kwam ruim vier jaar voor het overlijden gedwongen in behandeling bij een psychiatrische instelling vanwege ernstig zelfbeschadigend gedrag. Haar jarenlang bestaande doodswens leidde in de jaren voorafgaand aan het overlijden tot veel risicovolle situaties. Patiënte verbleef in de psychiatrische instelling onder 24-uurs cameratoezicht. Ook werd de inrichting van haar kamer op geleide van haar toestandsbeeld op- en afgeschaald. Bij patiënte werd continu ingezet op het voorkomen van suïcide en het beperken van het risico op zelfbeschadiging.
Patiënte besprak haar euthanasieverzoek ruim tweeënhalf jaar voor het overlijden voor het eerst met de arts, haar behandelend psychiater. Zij had toen al bijna acht jaar een doodswens. Ongeveer acht maanden voor het overlijden kwam zij met een concreet verzoek en vroeg zij om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.
De arts raadpleegde in het euthanasietraject meerdere deskundigen. Zij heeft een wilsbekwaamheidsbeoordeling door zowel een psychiater als een klinisch psycholoog laten uitvoeren. Deze beoordeling vond ongeveer zes maanden voor het overlijden plaats. Voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid en het bestaan van redelijke behandelmogelijkheden raadpleegde de arts een onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater bezocht patiënte ongeveer een maand voor het overlijden. Ook raadpleegde de arts een onafhankelijk arts voor verstandelijk gehandicapten. Zij bezocht patiënte eveneens ongeveer een maand voor het overlijden. Daarnaast raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-psychiater, die patiënte bijna twee weken voor het overlijden bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47). Daarnaast was bij patiënte sprake van een licht verstandelijke beperking.
De commissie heeft tevens stilgestaan bij het feit dat patiënte met een zorgmachtiging verbleef in een psychiatrische instelling. Het verblijf in een dergelijke setting kan van invloed zijn op de externe vrijwilligheid, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden, en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Bij het opleggen van een zorgmachtiging ontneemt de staat immers de vrijheid van een patiënt, op wie dan ingrijpende regels qua rechtspositie van toepassing zijn. De arts moet daarom met grote behoedzaamheid omgaan met euthanasieverzoeken van patiënten wiens vrijheid door de staat wordt ingeperkt. De commissie verstaat onder deze ‘grote behoedzaamheid’ dat de arts in ieder geval expliciet moet reflecteren op de invloed van de gedwongen setting op het euthanasieverzoek van patiënt. De enkele omstandigheid van een gedwongen verblijf kan daarbij niet de grondslag vormen voor een euthanasieverzoek.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Juridisch kader
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. In de eerste plaats moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen: externe vrijwilligheid.
In de tweede plaats moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid). Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (EuthanasieCode 2022, pagina 22).
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Ook was bij patiënte sprake van een verstandelijke beperking. Er zijn patiënten met een (lichte) verstandelijke beperking die een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie kunnen doen en waarbij ook aan de overige zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. In deze gevallen zal bijzondere aandacht moeten uitgaan naar de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van zijn euthanasieverzoek. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid van een patiënt ten aanzien van het verzoek dient de arts, naast de reguliere consulent die een oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen ook een arts te raadplegen die deskundig is om de wilsbekwaamheid van de patiënt te beoordelen (zoals een arts voor verstandelijk gehandicapten). Ook hier geldt weer dat het raadplegen van één (SCEN-)consulent die tevens deskundige is voldoende kan zijn (EuthanasieCode 2022, pagina 50-51).
In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Gedwongen setting (externe vrijwilligheid)
Patiënte verbleef met een zorgmachtiging in een psychiatrische instelling. De commissie zal daarom nader overwegen over de externe vrijwilligheid van het verzoek.
Het is voor de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte zowel binnen als buiten de instelling zou lijden aan haar psychische aandoeningen. Patiënte werd tien jaar voor het overlijden voor het eerst gedwongen opgenomen. In de daaropvolgende jaren werd zij meerdere keren klinisch opgenomen in een gedwongen kader. Zij kon destijds niet meer thuis wonen en de jarenlange klinische opnames lieten blijken dat het voor patiënte niet haalbaar was om (op den duur) zelfstandig te wonen. Zij leefde continu met cameratoezicht en er waren nog meer ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen van kracht om te voorkomen dat zij zich kon suïcideren of zichzelf kon beschadigen. Het reële vooruitzicht was daarbij voor patiënte dan ook dat zij haar gehele leven in een vergelijkbare setting binnen een instelling zou moeten doorbrengen zonder zicht op een zelfstandig leven.
Nu patiënte zowel binnen als buiten de instelling zou lijden aan haar psychische aandoeningen, en haar verzoek gedurende meerdere jaren aan de orde heeft gesteld met haar behandelaar, heeft de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat het gedwongen verblijf van patiënte in de instelling een bepalende invloed heeft gehad op de vrijwilligheid van haar verzoek.
Wilsbekwaamheid van patiënte (interne vrijwilligheid)
De commissie stelt vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was mede gebaseerd op de langdurige behandelrelatie en de uitgebreide gesprekken die zij over dit onderwerp met elkaar hadden. Patiënte uitte tijdens deze gesprekken haar wil op een consistent manier. Zij leed weliswaar onder auditieve hallucinaties met een imperatief karakter, maar de inhoud van deze hallucinaties was niet de aanleiding tot het euthanasieverzoek. De stemmen wilden juist dat zij bleef lijden, waaruit de arts heeft afgeleid dat de intrinsieke motivatie vanuit patiënte zelf kwam. Daarnaast gaf patiënte blijk dat zij begreep wat de gevolgen van haar euthanasieverzoek waren. De arts had dan ook geen enkele twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënte.
De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van meerdere deskundigen heeft gevraagd, om onder meer de wilsbekwaamheid van patiënte te beoordelen. Zowel de ingeschakelde psychiater en psycholoog, alsmede de onafhankelijk psychiater en de onafhankelijk AVG constateerden dat patiënte wilsbekwaam ter zake was. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte de informatie over het euthanasietraject had begrepen en dat zij inzicht toonde in haar eigen situatie. Zij overzag de gevolgen voor zichzelf en voor anderen. Ook de AVG kwam tot eenzelfde conclusie.
Tot slot stelt de commissie vast dat ook de door de arts geraadpleegde consulent tot de conclusie kwam dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. Volgens de consulent begreep zij de informatie goed en kon zij dit ook goed op haar eigen situatie toepassen. Zij begreep wat de gevolgen van haar euthanasieverzoek waren en kon logisch redeneren waarom euthanasie de enige mogelijkheid was om haar ondraaglijk lijden te verminderen.
Oordeel van de commissie
De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. De arts heeft immers, alvorens een onafhankelijk psychiater en consulent te raadplegen, de wilsbekwaamheid van patiënte laten beoordelen door een psychiater en een klinisch psycholoog. Zij kwamen beiden tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam was. Vervolgens heeft de arts een onafhankelijk psychiater geraadpleegd, die haar in haar oordeel bevestigde dat patiënte wilsbekwaam was. Daarnaast heeft de arts de wilsbekwaamheid ook ter beoordeling voorgelegd aan een arts verstandelijke gehandicapten. Zij achtte patiënte eveneens wilsbekwaam. Ook de geraadpleegde consulent kwam tot deze conclusie. De commissie concludeert dan ook dat de psychische problematiek en de licht verstandelijke beperking van patiënte de interne vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek niet in de weg stond.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing bestond voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Feiten en omstandigheden in deze melding
Ondraaglijkheid van het lijden
Patiënte had een al jaren bestaande doodswens die zij aanvankelijk uitte als klacht, omdat zij, in haar beleving, niet genoeg werd gesteund door de behandelaars om tot rust te kunnen komen. Zij was toen ook erg achterdochtig richting het behandelteam. In het verleden had patiënte met grote regelmaat zeer ernstige zelfmoordpogingen ondernomen en gaf herhaaldelijk aan dat het leven voor haar niet meer leefbaar was. Zij vocht al jaren tegen stemmen en beelden en alle medicatie en therapieën hielpen haar hier niet tegen. De stemmen die zij hoorde, schreeuwden dag en nacht tegen haar, waardoor zij nooit het gevoel had rust te krijgen. Daarnaast gaven de stemmen haar opdrachten om zichzelf pijn te doen. Zij slikte regelmatig voorwerpen in, omdat zij hiertoe opdracht kreeg van de stemmen, maar ook in de hoop dat zij onder narcose zou moeten en tijdens de narcose een bepaalde rust had, die voor haar gevoel het dichtst bij de dood kwam.
Bij patiënte werd vanaf het begin van de behandeling ingezet op het voorkomen van suïcide en het beperken van het risico op zelfbeschadiging, het creëren van een passende dagstructuur en activering. Daarbij werd constant de afweging gemaakt tussen het geven van autonomie en de daarbij behorende risico’s. Zo kreeg zij 24-uurs cameratoezicht en werd de inrichting van haar kamer op geleide van het toestandsbeeld op- en afgeschaald. Op de afdeling waar zij verbleef was het mogelijk om haar kamer volledig leeg te halen en patiënte in scheurkleding en met dikke dekens op haar kamer te laten verblijven, zodat zij niet overgeplaatst hoefde te worden naar een klassieke separeerruimte. Het op- en afschalen van haar kamer gebeurde met grote regelmaat en soms zelfs meerdere keren per dag. Ondanks de inzet hiervan, leidde dit niet tot het verminderen van het aantal zelfmoordpogingen en zelfbeschadiging.
Uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing
Het is de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënte in de afgelopen tien jaar een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel door middel van medicatie als andere vormen van behandeling. Zij was in de afgelopen tien jaar nagenoeg onafgebroken in een klinische setting, waarvan regelmatig in een gedwongen kader, behandeld. Patiënte had het gehele protocol voor schizofrenie doorlopen en was in dat kader behandeld met verschillende antipsychotica met daarnaast een antidepressivum, verschillende sedativa en een anti-epilepticum. Toen bleek dat medicamenteuze behandeling onvoldoende effect had, onderging patiënte ECT-behandeling. Patiënte wilde, ondanks het risico op de mogelijke bijwerkingen en het risico dat de behandeling onvoldoende effectief zou zijn, graag de ECT-behandeling ondergaan, omdat het in haar ogen nog de enige mogelijkheid tot herstel en het leiden van een ‘normaal’ leven was. Ten aanzien van de complexe PTSS werd zij behandeld met diverse soorten medicatie. Zo kreeg zij een SSRI, verschillende slaapmiddelen, sedativa en anti-epileptica om de hyperalertheid en nachtmerries te verminderen en beter te kunnen slapen. Zij bleef echter het idee houden dat zij hele nachten wakker werd gehouden door de stemmen en bleef continu vragen om extra slaapmedicatie. Ook kreeg zij therapie die gericht was op het begrijpen en verminderen van haar zelfbeschadiging, suïcidaliteit, stemming en zelfbeeld door middel van (systeem-)gesprekken en gerichte psychotherapie. Er was ook geprobeerd te starten met traumabehandeling. Deze behandeling kwam uiteindelijk niet van de grond, omdat zij tijdens de gesprekken heftig hallucineerde en soms dissocieerde, waardoor zij zich onvoldoende op de beelden uit het verleden kon concentreren. Patiënte had aan alle behandelingen deelgenomen binnen haar vermogen, in de hoop dat het haar situatie zou kunnen verbeteren. Met betrekking tot haar verstandelijke beperking werd zoveel mogelijk ingezet op ondersteuning door het begeleidend team in het ontwikkelen van zoveel mogelijk zelfstandigheid. Zo werd haar dagstructuur aangeboden en werd gewerkt aan het sociotherapeutisch leefklimaat op de groep. Tot slot was ook geprobeerd om psychomotore therapie en beeldende therapie in te zetten om haar lichaamsbewustzijn te vergroten en tot zelfexpressie te komen in de hoop daarmee haar realiteitstoetsing te vergroten.
De commissie constateert dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënte tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Patiënte had jarenlang behandelingen ondergaan, zonder blijvende verbetering in de ernst van haar klachten. Nadat er tijdens de ECT-behandeling kortdurend verbetering van haar stemming optrad, sloeg bij patiënte de uitputting en wanhoop toe. Zij verloor het vertrouwen dat zij ooit psychosevrij door het leven zou kunnen gaan en zij realiseerde zich tegelijkertijd hoe weinig zij in vergelijking met leeftijdsgenoten had kunnen opbouwen in haar leven. Zij besefte dat het haar niet zou lukken om een studie te volgen, een partner te vinden en zelfstandig te wonen. Het leven, zoals zij dat al jaren had ervaren binnen de instelling, ervoer zij als leeg en zinloos. Het vooruitzicht dat zij de rest van haar leven in een setting met een vergelijkbare insteek als de huidige opname afdeling moest doorbrengen, zonder betekenisvolle invulling, maakte dat zij haar toekomst als uitzichtloos en ondraaglijk ervoer. Zij wist het lang vol te houden, maar was nu moegestreden.
De commissie constateert ook dat de arts ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater zag geen redelijke behandelopties meer. Patiënte had alle behandelingen ondergaan volgens de richtlijnen schizofrenie en PTSS. De ECT-behandeling die zij onderging, werd na 26 sessies, uiteindelijk stopgezet vanwege het uitblijven van verder resultaat bij de daaropvolgende sessies. Medicamenteus werd patiënte al optimaal behandeld. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat de ondergane behandelingen goed waren afgestemd op haar niveau van functioneren, hetgeen noodzakelijk was vanwege de combinatie van haar licht verstandelijke beperking en haar psychiatrische aandoeningen. Zij zag geen redelijke behandelopties meer aanwezig die nog ingezet zouden kunnen worden.
Tot slot stelt de commissie vast dat ook de consulent tot de conclusie kwam dat er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke andere oplossing bestond. Hij was van mening dat er geen curatieve behandelopties meer waren. De ondergane behandelingen voor de verschillende aandoeningen vonden allemaal plaats zoals door de richtlijnen voorgeschreven. Ook herstelgerichte behandelingen en intensieve begeleiding in de klinische setting mochten niet baten. De ingezette behandelingen leidden uiteindelijk niet tot het verminderen van het ondraaglijk lijden.
Oordeel van de commissie
Uit bovenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft naast een consulent, een onafhankelijk psychiater geraadpleegd die hierover een oordeel heeft gevormd.
Het is de commissie gebleken dat patiënt geen enkele vorm van verplichte zorg verdroeg, terwijl het daarnaast voor haar niet mogelijk was om zonder deze vrijheidsbeperkende maatregelen te functioneren. Het is de commissie tevens duidelijk geworden dat de lijdensdruk van patiënte in de psychiatrische instelling verhoogd werd door de onderliggende psychische stoornissen, en dat het verblijf in de verplichte setting op zichzelf staand niet de oorzaak was van haar lijden.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De commissie betrekt in haar oordeel dat zowel de onafhankelijk psychiater als de consulent van mening waren dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.