Patiënte deed een week voor de euthanasie een serieuze suïcidepoging, waardoor het euthanasietraject was versneld. De commissie heeft daarom nadrukkelijk stilgestaan bij het vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek van patiënte. De commissie oordeelt dat de arts grote behoedzaamheid in acht heeft genomen, omdat hij ondanks het versnelde traject goed heeft gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen. De arts, de consulent en de geraadpleegde onafhankelijk psychiater waren ervan overtuigd dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 20 en 30 jaar, was sinds zestien jaar voor het overlijden sprake van een recidiverende depressieve stoornis. Ook was bij haar sprake van een autismespectrumstoornis en ADHD. Patiënte had in haar leven meerdere depressieve episodes doorgemaakt. Zo had zij haar eerste – jaren durende – depressieve episode in de periode dat zij de overstap van de basisschool naar de middelbare school maakte. Zij werd veelvuldig gepest door medeleerlingen. Haar autisme bracht verhoogde prikkelgevoeligheid met zich mee en zij was erg geneigd om over haar eigen grenzen heen te gaan om andere mensen een plezier te doen. Daarnaast droeg het wegvallen van structuur toen zij het huis uit ging mogelijk ook bij aan het in stand houden van de depressies. Hoewel zij verschillende dingen ondernam, bracht haar dit hooguit kortdurend verlichting. De depressie keerde echter steeds weer terug. Patiënte heeft in de afgelopen jaren meerdere suïcidepogingen gedaan. Haar doodswens was steeds verder toegenomen naarmate haar klachten verergerden en het effect van de verschillende behandelingen bleef uit.
Patiënte was in het verleden meerdere keren opgenomen geweest. Ook verbleef zij in het jaar voorafgaand aan het overlijden enkele weken bij een familielid in het buitenland om te zien of dit verlichting voor haar gaf. Dit bleek echter niet de nodige verbetering met zich mee te brengen, waardoor van een langer verblijf in het buitenland geen effect meer mocht worden verwacht. Het was patiënte na alle mislukte behandelingen niet gelukt om een balans te vinden in haar leven en zij wilde een eind maken aan haar strijd.
Ruim een jaar voor het overlijden had patiënte om euthanasie gevraagd, waarbij zij zich realiseerde dat er nog een aantal interventies mogelijk waren. Zij had toen al een langer bestaande doodswens. Ongeveer acht maanden voor het overlijden deed zij dit verzoek opnieuw, waarna zij met de arts overeenkwam om nog een aantal interventies in te zetten. Vijf maanden voor het overlijden verzocht zij opnieuw om euthanasie en was na overleg besloten om nog een laatste behandeltraject te doorlopen. Dit traject was ongeveer een week voor het overlijden gestagneerd nadat patiënte een serieuze, weloverwogen en zeer goed voorbereide suïcidepoging had gedaan.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Hij onderzocht patiënte enkele dagen voor het overlijden. Ook raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. Deze bezocht patiënte ook kort voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen:
- de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
- de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
- het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie constateert dat patiënte ruim een week voor het overlijden een serieuze, weloverwogen en goed doordachte suïcidepoging had gedaan. Door deze suïcidepoging zag de commissie zich voor de vraag gesteld of patiënte vrijwillig en weloverwogen tot haar euthanasieverzoek kon komen.
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt allereerst vast dat de arts geen twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake. Patiënte kon haar euthanasieverzoek goed onder woorden brengen en was in staat tot het reflecteren op haar lijden en haar doodswens. Zij had goed nagedacht over haar verzoek en uitte dit ook consistent. Dit kwam ook in afscheidsbrieven die zij had geschreven helder naar voren.
De commissie stelt vast dat de arts en patiënte in het jaar voor het overlijden regelmatig en uitvoerig met elkaar spraken over het euthanasieverzoek van patiënte. Zij kwamen overeen dat patiënte nog een laatste behandeltraject zou proberen. In deze periode gebruikte patiënte (op hoog niveau) sporten als coping mechanisme om zich staande te kunnen houden. Na de meest recente suïcidepoging was bij patiënte sprake van een compartimentsyndroom, waardoor zij niet meer kon sporten. Patiënte raakte hierdoor haar coping mechanisme kwijt. Na de suïcidepoging was het de arts duidelijk geworden dat patiënte dit laatste behandeltraject niet meer aan kon. Het euthanasieverzoek van patiënte kwam hierdoor in een stroomversnelling terecht.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater was ook overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënte vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Hoewel er sprake was van een chronisch-recidiverende depressieve stoornis, was patiënte goed in staat haar situatie te overzien. De onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam.
De commissie stelt daarnaast vast dat ook de geraadpleegde consulent concludeerde dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed was op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Patiënte had al een langer bestaande doodswens waarbij zij eerder in het jaar voor het overlijden met haar arts had gesproken over een euthanasietraject. De geraadpleegde consulent achtte patiënte wilsbekwaam.
De commissie constateert dat de onafhankelijk psychiater en de consulent patiënte op dezelfde dag hebben bezocht. Uit het verslag van de consulent leidt de commissie af dat hij in voldoende mate kennis heeft kunnen nemen van de bevindingen van de onafhankelijk psychiater voordat hij zijn eigen conclusies trok.
Hoewel patiënte kort voor het overlijden een suïcidepoging had gedaan en de arts kort daarop de onafhankelijk psychiater en consulent had geraadpleegd, is het naar het oordeel van de commissie te billijken dat het verloop van het verdere euthanasietraject, waaronder de snelle komst van de onafhankelijk psychiater en de geraadpleegde consulent, zo’n korte periode beslaat. Het is de commissie gebleken dat de arts en patiënte in het jaar voorafgaand aan het overlijden veelvuldig met elkaar hadden gesproken over het euthanasieverzoek van patiënte. Het is de commissie daarbij duidelijk geworden dat het wegvallen van het coping mechanisme van patiënte als gevolg van de suïcidepoging, ertoe leidde dat patiënte zich in een situatie bevond waarin de arts zich geroepen voelde het euthanasietraject te versnellen. De commissie is van oordeel dat de arts, ondanks de recente suïcidepoging en het daarop volgende korte euthanasietraject, voldoende heeft kunnen reflecteren.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk onderbouwd waarom zij geen twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
De commissie overweegt dat de arts ondanks de recente suïcidepoging geen aanleiding had om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënte zonder twijfel wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte weliswaar heeft geleid tot het euthanasieverzoek, maar niet van invloed is geweest op het vrijwillige en weloverwogen karakter van dat verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit de stukken gebleken dat patiënte in de afgelopen jaren een uitgebreid behandeltraject had doorlopen, zowel door middel van medicatie als andere vormen van behandeling. Patiënte had het gehele depressieprotocol doorlopen en meerdere ECT-behandelingen gehad. Ook had zij psychomotore therapie gevolgd en is intensieve begeleiding ingezet.
Vervolgens constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënte uiteindelijk tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Patiënte had jarenlang behandelingen ondergaan, zonder verbetering in de ernst van haar lijden. Vier maanden voor het overlijden was patiënte met de arts overeengekomen om nog een laatste mogelijkheid te exploreren, bestaande uit intensieve begeleiding met gerichte aandacht voor zingeving, naast voortzetting van de psychomotore therapie en ondersteunende behandeling, inclusief medicamenteuze behandeling. Ruim een week voor het overlijden bleek patiënte dit niet langer meer op te kunnen brengen en had zij een serieuze en weloverwogen suïcidepoging gedaan. Deze suïcidepoging had complicaties met zich meegebracht, met als gevolg dat haar voornaamste bron van coping en zingeving was weggevallen nu patiënte niet meer (op hoog niveau) zou kunnen sporten en daarmee het perspectief nog verder was afgenomen.
De commissie constateert dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater zag geen redelijke behandelopties meer. Patiënte was bekend met een uitgebreide behandelvoorgeschiedenis voor wat betreft farmacotherapie naast psychotherapie, zonder blijvend resultaat. Zoals gezegd had zij het gehele depressieprotocol doorlopen. Ook had zij ECT-behandelingen ondergaan, maar was het traject na acht behandelingen afgebroken in verband met de hevige bijwerkingen. Patiënte was niet meer gemotiveerd voor verdere therapie en kon volgens de onafhankelijk psychiater als uitbehandeld worden beschouwd.
De commissie stelt vast dat ook de consulent geen redelijke behandelopties meer zag, nu ook een laatste intensief behandeltraject niet kon voorkomen dat patiënte een goed voorbereide suïcidepoging had gedaan. Ondanks de inzet van veel verschillende behandelingen was het niet gelukt om een voor patiënte leefbare situatie te realiseren.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft namelijk ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Ook heeft de arts onderbouwd waarom zij overtuigd was dat er geen reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte en werd zij in deze overtuiging gesteund door de onafhankelijk psychiater en de consulent.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken en zoals hierboven onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.