De arts raadpleegde bij een patiënte met psychisch lijden zowel een onafhankelijk psychiater als een SCEN-psychiater. De SCEN-psychiater bezocht de patiënte bijna twee jaar voor het overlijden. Nadat de arts aan de SCEN-psychiater vanwege het lange tijdsverloop vroeg om een herbeoordeling, gaf de SCEN-psychiater aan dit niet nodig te vinden. De arts raadpleegde hierop een tweede onafhankelijk psychiater.
De arts heeft grote behoedzaamheid betracht door zich te laten spiegelen door een tweede onafhankelijk psychiater, nadat de SCEN-psychiater aangaf een nieuwe beoordeling niet nodig te vinden. De commissie had het wenselijker gevonden als de SCEN-psychiater een addendum had geschreven.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw tussen de 30 en 40 jaar, was sprake van een ernstige obsessieve-compulsieve stoornis bij een psychomotore ontwikkelingsachterstand en een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Daarnaast was bij haar sprake van een autismespectrumstoornis. Bij patiënte werd ook een verlaagd IQ gemeten, functionerend op het niveau van een licht verstandelijke beperking.
Patiënte ontwikkelde in haar vroege leven al een psychomotore ontwikkelingsachterstand en zij kreeg te maken met stemmingsklachten. Zo’n negentien jaar voor haar overlijden raakte zij bekend bij hulpinstanties en kreeg vanaf dat moment nagenoeg ononderbroken behandeling en begeleiding ter bevordering van dagbesteding, sociale contacten, wonen en leren. Dit alles had onvoldoende resultaat opgeleverd.
Patiënte voerde dagelijks een strijd tegen haar dwanggedachten. Zij zat de gehele dag angstig en neerslachtig op de bank in het huis van een naaste, met een gevoel van leegte en onvermogen om te genieten. Zij vond haar leven doelloos en zinloos. Door haar dwangstoornis was zij niet in staat om zelfstandig iets te ondernemen. Zij moest in alles gesteund en gecontroleerd worden door haar naasten. Ook was zij niet meer in staat om alleen thuis te zijn. Patiënte durfde uit angst om spullen te verliezen haar eigen kamer niet meer binnen te gaan en sliep dan ook bij haar moeder in bed. Het lukte haar alleen om naar buiten te gaan in gezelschap van een naaste en kon dan niet over het gras lopen, omdat zij te angstig was dat zij iets zou verliezen dat in het gras niet zichtbaar zou zijn. Het lukte patiënte wel om alleen naar het toilet te gaan, maar moest haar naasten na afloop laten controleren of er niets verloren was gegaan. Haar naasten moesten patiënte ook eten of drinken aanreiken, omdat zij vanwege haar dwanggedachten niets uit zichzelf kon nemen. Patiënte kon niet anders meer dan hele dagen op de bank doorbrengen en televisie kijken, tot meer was zij niet meer in staat.
Ruim vier jaar voor het overlijden had patiënte om euthanasie gevraagd. Patiënte had zich toen bij het Expertisecentrum Euthanasie (EE) aangemeld, omdat haar eigen huisarts zich niet in staat achtte euthanasie uit te voeren bij psychiatrische problematiek. Zij had toen al langere tijd een doodswens. De arts sprak zo’n twee jaar voor het overlijden voor het eerst met patiënte. Tijdens dit eerste gesprek verzocht patiënte concreet om de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Dit verzoek herhaalde zij in de daaropvolgende vier gesprekken. Patiënte had met de arts afgesproken haar organen te willen doneren. Enkele dagen voor de geplande uitvoering van de euthanasie had patiënte zich teruggetrokken. Patiënte raakte van streek door de procedure rondom orgaandonatie en zij realiseerde zich op dat moment onvoldoende dat zij nog steeds euthanasie kon krijgen zonder haar organen te doneren. Nadat het misverstand aan het licht kwam en patiënte aangaf dat haar euthanasiewens onveranderd was gebleven, werd het euthanasietraject weer opgestart. De arts had patiënte vervolgens nog zes keer gesproken waarin zij haar verzoek herhaalde.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Hij onderzocht patiënte voorafgaande aan de eerder geplande euthanasie bijna twee jaar voor de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Ongeveer acht maanden voor het overlijden bezocht hij patiënte opnieuw. Ook raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijke SCEN-psychiater. Deze bezocht patiënte bijna twee jaar voor de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts heeft enkele maanden voor het overlijden de consulent opnieuw benaderd. Na een telefonisch gesprek met patiënte had deze zijn conclusies per mail gerapporteerd aan de arts, maar was niet bereid om een gedateerde aanvulling op zijn eerdere verslag te maken.
De arts benaderde daarop de KNMG om een andere SCEN-psychiater aan te vragen. Nadat opnieuw dezelfde consulent werd gevraagd en deze bij zijn standpunt bleef dat een mail, waarin hij meldde dat er niets veranderd was, voldoende moest zijn, benaderde de arts een andere psychiater als tweede onafhankelijk psychiater. Die bezocht patiënte anderhalve maand voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen:
- de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
- de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
- het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt allereerst vast dat de arts geen twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake. Patiënte was overtuigd van haar wens, ondanks dat haar naasten liever hadden gezien dat zij geen euthanasie zou krijgen. Patiënte had goed nagedacht over haar verzoek en uitte dit ook consistent. De commissie constateert dat patiënte zich enkele dagen voor de eerste geplande uitvoering van de euthanasie, bijna twee jaar voor het overlijden, had teruggetrokken. Patiënte dacht dat zij alleen euthanasie kon krijgen als zij haar organen zou doneren. De procedure rondom orgaandonatie maakte haar echter van streek, waardoor zij haar euthanasieverzoek introk. Nadat haar duidelijk was gemaakt dat euthanasie ook mogelijk was zonder orgaandonatie, uitte zij opnieuw haar euthanasieverzoek. Het euthanasietraject werd vervolgens weer opgestart. Haar euthanasiewens was onveranderd gebleven.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De eerste onafhankelijk psychiater bezocht patiënte bijna twee jaar voor het overlijden voor het eerst en was ook overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënte vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Patiënte begreep wat het verzoek inhield en wat de consequenties zouden zijn. De eerste onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam. Hij bezocht patiënte ongeveer acht maanden voor het overlijden opnieuw. Hij was nog steeds van mening dat sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en consistent verzoek.
De commissie constateert voorts dat ook de geraadpleegde consulent, die patiënte een kleine twee jaar voor het overlijden bezocht, destijds concludeerde dat de psychiatrische problematiek niet van invloed was op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Patiënte was uitstekend in staat om na te denken over haar levenseinde en een redelijke afweging te maken tussen het leed voor haar naasten en haar eigen leed. Patiënte kon goed uitleggen waarom zij een euthanasiewens had en wat deze inhield. Hoewel er bij patiënte sprake was van een verlaagd IQ, vormde dit volgens de consulent geen belemmering die tot eventuele wilsonbekwaamheid ter zake zou kunnen leiden. De consulent achtte patiënte wilsbekwaam. De arts had de consulent in het kader van de voortzetting van het euthanasietraject opnieuw benaderd. De consulent gaf in een telefonisch gesprek aan dat zijn mening in het eerder afgegeven SCEN-verslag onveranderd was.
De commissie stelt ook vast dat de arts een tweede onafhankelijk psychiater raadpleegde. De tweede onafhankelijk psychiater bezocht patiënte anderhalve maand voor het overlijden. Ook hij was ervan overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënte consistent, vrijwillig en weloverwogen was. Patiënte was zich bewust van haar sterke afhankelijkheid, geringe draagkracht en toenemend gebrek aan perspectief. De tweede onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts twee onafhankelijk psychiaters heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk gemotiveerd waarom hij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënte zonder twijfel wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek en de licht verstandelijke beperking niet van invloed zijn geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Dit is met name aan de orde in gevallen waarin een patiënt relatief jong is en nog een groot aantal jaren zou kunnen leven. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënte in de afgelopen veertien jaar een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel door middel van medicatie als andere vormen van behandeling. Geen van de behandelingen had echter een blijvend resultaat opgeleverd. Gezien de complexe overlap van stoornissen werd voor patiënte geen indicatie gezien voor diepe hersenstimulatie. Verdere behandelmogelijkheden waren onderzocht, maar konden niet genoeg verbetering bieden. Meerdere pogingen tot beschermd wonen waren mislukt. Ook begeleiding ter bevordering van dagbesteding, sociale contacten, wonen en leren had niet tot resultaten geleid.
Vervolgens constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënte tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Patiënte had jarenlang behandelingen ondergaan, zonder enige verbetering in de ernst van haar klachten. Zij had het lang vol weten te houden, maar kon het niet meer opbrengen om verder te leven.
De commissie constateert dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De eerste onafhankelijk psychiater zag geen redelijke behandelopties met een reële kans van slagen.
De commissie stelt vast dat ook de consulent geen redelijke behandelopties meer zag. Alternatieven zoals palliatieve psychiatrische zorg of ondersteuning waren al geprobeerd en hebben de lijdensdruk van patiënte niet kunnen verlichten.
De commissie stelt voorts vast dat de tweede onafhankelijk psychiater ook geen redelijke behandelopties meer zag. Er waren al veel behandelingen ingezet bij patiënte zonder blijvend resultaat.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft namelijk ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen twee keer een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Ook heeft de arts onderbouwd waarom zij overtuigd was dat er geen reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte en werd zij in deze overtuiging gesteund door beide onafhankelijk psychiaters en de consulent.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken en zoals hierboven onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.