Het uitgangspunt van de RTE is dat een onafhankelijk deskundige een patiënt alleen ziet en spreekt om in alle onpartijdigheid en onafhankelijkheid tot een oordeel te vormen over de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het al dan niet ontbreken van een redelijke andere oplossing. Soms kunnen er omstandigheden zijn die een afwijking van dit standpunt rechtvaardigen. In de onderstaande zaak heeft de commissie maatwerk toegepast, vanwege de zeer specifieke omstandigheden van het geval.
Een patiënte met zenuwpijnen en een angst- en depressiestoornis verzocht om euthanasie. De arts raadpleegde een psychiater als onafhankelijk deskundige vanwege de psychische klachten van de patiënte. De arts was aanwezig bij het gesprek dat de psychiater met de patiënte voerde. Na een nadere toelichting van de arts, komt de commissie tot het oordeel dat de arts een juiste medisch-professionele inschatting heeft gemaakt door bij het gesprek aanwezig te zijn. De commissie is ervan overtuigd geraakt dat de aanwezigheid van de arts bij het gesprek, onder deze specifieke omstandigheden niet van invloed is geweest op het oordeel van de psychiater en dat de psychiater een onafhankelijk oordeel heeft kunnen vormen. De arts heeft met dit onafhankelijke oordeel goed kunnen reflecteren op haar voorgenomen handelen en daarmee met grote behoedzaamheid gehandeld.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënte, een vrouw van tussen de 60 en 70 jaar, was sprake van een therapieresistente angst- en depressiestoornis. Daarnaast leed de patiënte aan zenuwpijn in het rechterbeen, als restklacht na een doorgemaakt posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES). Vanwege mobiliteits- en cognitieve problemen werd de patiënte ruim drie jaar voor haar overlijden opgenomen in een verpleeghuis.
De patiënte leed sinds haar tienerjaren aan angst- en paniekklachten. In de loop der jaren ontwikkelde zich daarnaast een depressieve stoornis. De patiënte is gedurende tientallen jaren psychiatrisch behandeld, waarbij zij zowel poliklinisch als klinisch werd begeleid en diverse medicamenteuze behandelingen onderging. Gedurende bepaalde perioden slaagde zij erin ondanks haar klachten enige invulling aan het leven te geven, mede dankzij de steun van haar echtgenoot.
Na het overlijden van haar echtgenoot en het doormaken van een cerebro vasculair accident (CVA) en PRES verslechterde haar toestand aanzienlijk. De patiënte leed sindsdien in toenemende mate aan hevige angstklachten, die zich onder meer uitten in hartkloppingen, zweten en trillen, ook ’s nachts, waardoor zij slecht sliep. Zij vreesde bovendien voortdurend voor nieuwe angstaanvallen. De combinatie van deze voortdurende angst, pijnklachten en verlies van mobiliteit maakte dat zij haar situatie niet langer kon verdragen. Zij leed onder het gebrek aan perspectief op verbetering van haar situatie. De patiënte vond het leven onder deze omstandigheden voor haarzelf niet meer zinvol.
De patiënte sprak met de arts en met de verzorgenden van het verpleeghuis over haar euthanasieverzoek. De arts heeft meerdere malen uitvoerig met de patiënte over haar euthanasiewens gesproken. Tijdens deze gesprekken was de patiënte consistent en overtuigend in haar euthanasiewens.
Op verzoek van de arts werd de patiënte ongeveer een maand voor het overlijden onderzocht door de geraadpleegde psychiater. De psychiater nam in haar verslag op dat de arts bij het gesprek aanwezig was. De psychiater bevestigde in haar verslag de gestelde diagnoses. Zij concludeerde dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Daarnaast waren er volgens de psychiater geen redelijke behandelalternatieven meer voor handen, gelet op de reeds doorlopen behandelingen door de patiënte en haar persoonlijkheidskenmerken.
Voorts consulteerde de arts een onafhankelijk SCEN-arts, tevens een specialist ouderengeneeskunde, als consulent. De consulent bezocht de patiënte ongeveer een week voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In de onderhavige melding kwam het euthanasieverzoek van de patiënte onder andere voort uit lijden als gevolg van psychische aandoeningen. De arts dient dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:
• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
De arts dient in dergelijke gevallen een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. Het doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging.
In deze melding bleek uit de stukken dat de arts aanwezig was tijdens het gesprek dat de als onafhankelijk deskundige geraadpleegde psychiater met de patiënte voerde.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
Wanneer het lijden van de patiënt wordt veroorzaakt door een psychische aandoening hanteren de RTE daarbij het uitgangspunt dat de arts altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Dit vloeit voort uit de grote behoedzaamheid die in dergelijke situaties van de arts wordt gevraagd. Het doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47). Met betrekking tot de positie van de onafhankelijk psychiater zijn de in paragraaf 3.6. (zie EuthanasieCode, pagina 30 en 31) weergegeven voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent van overeenkomstige toepassing. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de deskundige in staat is een eigen oordeel te geven.
De feiten in deze melding
De commissie heeft in het verslag van de psychiater gelezen dat de arts aanwezig was tijdens het gesprek dat de psychiater met de patiënte voerde. Hierover zijn aanvullende vragen aan de arts gesteld. In haar antwoord daarop lichtte de arts toe dat zij bij het gehele gesprek aanwezig was en dat zij aan het einde van het gesprek één vraag heeft verduidelijkt voor de patiënte. Deze gang van zaken was voor de commissie aanleiding om de arts uit te nodigen voor een gesprek.
Tijdens het gesprek heeft de arts de situatie als volgt voor de commissie geschetst. De arts heeft de psychiater na aankomst naar de patiënte toe gebracht. De arts hoopte dat dit de patiënte voldoende vertrouwen zou geven om het gesprek met de psychiater aan te gaan. De patiënte vond het namelijk, als gevolg van haar angststoornis, moeilijk om gesprekken met onbekenden te voeren. Toen de arts aan de patiënte vertelde wie er bij haar langs ging komen en wat de bedoeling van het gesprek was, begon bij de patiënte de paniek toe te slaan. De arts zag dat de patiënte begon te zweten en hevig aan het trillen was. De patiënte zei dat zij graag wilde dat de arts bij haar bleef, omdat zij voelde dat zij dit niet alleen aankon. De arts heeft aan de patiënte uitgelegd dat dit niet gebruikelijk was en haar geprobeerd gerust te stellen. Dit lukte niet en de patiënte raakt alleen maar verder in paniek. De arts heeft nog gekeken of een verzorgende beschikbaar was, maar dit was niet het geval. Het voelde voor de arts op dat moment, vanuit het oogpunt van goede patiëntenzorg, niet goed om haar patiënte alleen te laten. Erop terugkijkend zou ze daar wellicht meer op geanticipeerd kunnen hebben, maar op dat moment zag zij zich geconfronteerd met haar kwetsbare en angstige patiënte. Zij heeft daarom aan de psychiater gevraagd of het goed was als zij bij het gesprek aanwezig was, maar daarbij aangegeven dat zij achter de patiënte zou plaatsnemen. De psychiater ging daarmee akkoord. De arts heeft het gehele gesprek achter de patiënte gezeten. De patiënte kon de arts op geen enkele wijze zien. Het was voor de patiënte ook niet mogelijk om zich om te draaien in haar rolstoel. Gedurende het gesprek greep het de arts aan hoezeer de patiënte dichtklapte. Zij herkende haar patiënte nauwelijks. De arts merkte dat de patiënte de vraagstelling van de psychiater soms niet goed begreep, waardoor zij de vragen niet goed beantwoordde. Aan het einde van het gesprek heeft de arts één vraag verduidelijkt. Het betrof een belangrijke vraag over het ondraaglijk lijden van de patiënte. Na de herformulering door de arts kon de patiënte de vraag goed beantwoorden. De arts is ervan overtuigd dat de psychiater, ondanks haar aanwezigheid, een onafhankelijk oordeel heeft kunnen vormen over de situatie van de patiënte.
Het oordeel van de commissie
Om te beginnen benadrukt de commissie dat het uitgangspunt van de RTE is dat de onafhankelijk deskundige, in dit geval een psychiater, een patiënt alleen ziet en spreekt om in alle onpartijdigheid en onafhankelijkheid tot een oordeel te vormen over de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het al dan niet ontbreken van een redelijke andere oplossing.
De situatie die de arts heeft geschetst geeft de commissie echter voldoende aanleiding om van dit uitgangspunt af te wijken. De arts zag zich geconfronteerd met haar kwetsbare patiënte, die trillend en zwetend in haar rolstoel zat en die de arts dringend verzocht om bij het gesprek te blijven. Naar het oordeel van de commissie getuigt het onder deze specifieke omstandigheden van een medisch-professionele juiste inschatting van de arts om bij het gesprek aanwezig te zijn, ter ondersteuning van haar patiënte. Daarbij is het voor de commissie aannemelijk dat de aanwezigheid van de arts bij en haar minimale inbreng in het gesprek geen invloed gehad kan hebben op het onderzoek van de psychiater. De commissie weegt hierbij ook mee dat de arts het gehele gesprek achter de patiënte heeft gezeten, en dat het voor de patiënte niet mogelijk was om de arts te zien.
De commissie concludeert daarom dat het verslag van de geraadpleegde psychiater beschouwd kan worden als een onafhankelijk oordeel over de wilsbekwaamheid van de patiënte, de uitzichtloosheid van haar lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts heeft daarmee kritisch op haar eigen handelen kunnen reflecteren. De commissie is van oordeel dat de arts, gelet op het voorgaande, de grote behoedzaamheid heeft betracht die in deze omstandigheden van een arts wordt verwacht. De commissie weegt tevens mee dat de arts in haar bevindingen werd gesteund door de consulent.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er voor de situatie waarin de patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden van de patiënte. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.