Patiënte leed uitzichtloos en ondraaglijk als gevolg van meerdere psychische aandoeningen. De arts, een psychiater, de geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, waren allen van mening dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Patiënte heeft haar verzoek eenmaal ingetrokken en vervolgens weer opgestart, waarop de arts goed heeft gereflecteerd in zijn verder uitgebreide en volledige dossier.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw tussen de 30-40 jaar, was sprake van anorexia nervosa en vroegkinderlijke traumatisering. Dit leidde tot hechtingsproblematiek en complexe PTSS met dissociatieve elementen en persoonlijkheidsproblematiek. Twintig jaar voor haar overlijden ontwikkelde patiënte anorexia nervosa. Ongeveer achttien jaar voor het overlijden ontstond de persoonlijkheidsproblematiek die onder andere het gevolg was van het complexe trauma en de langdurige klinische opnames van patiënte.
Patiënte ondervond in haar hele vroege jeugd ernstige verwaarlozing en psychische, fysieke en seksuele mishandeling. Dit leidde tot hechtingsproblematiek, paniekaanvallen, flashbacks, herbelevingen en nachtmerries, negatief zelfbeeld, automutilatie en zelfmoordpogingen. Patiënte bracht haar jeugd door in verschillende instellingen en bij pleeggezinnen. Toen zij in haar vroege tienerjaren anorexia nervosa ontwikkelde werd zij hiervoor behandeld in meerdere (klinische) behandeltrajecten. Hoewel dit tijdelijk wel leidde tot meer stabiliteit en gewichtstoename was er nooit sprake van een definitieve stabilisatie en volledige remissie van de psychiatrische klachten. Verbetering van de eetstoornis leidde tot toename van de PTSS klachten, waardoor het niet lukte om tot meer stabiliteit te komen. Psychotherapeutische pogingen om de trauma’s te verwerken leidden tot toename van de klachten en ontregeling. Wanneer het een werd behandeld, nam het ander toe in ernst, zo liepen alle behandelingen spaak.
Patiënte was haar hele leven belast met haar traumatische verleden en zij vond van haarzelf dat ze er niet mocht zijn, ze niets verdiende en ze constant gestraft moest worden en moest lijden. Wanneer zij iets lekkers at, moest zij ook iets vies of bedorvens eten, ging ze warm douchen dan moest ze daarna ijskoud douchen, wanneer ze aansterkte moest ze zichzelf branden of overgeven. Deze straffende component in het leven van patiënte zag zij als een zwaarwegende factor die ook haar behandelingen saboteerde. Wanneer ze vocht tegen ‘het donker in haar leven’ leidde dat tot paniek, instabiliteit, dissociatie en automutilatie. Bij momenten van spanning dissocieerde zij, begon zij zichzelf te slaan, uitte zij zich emotioneel en veranderde zij in een bang klein kind. Haar blik was leeg en verdrietig en ze huilde veel.
Eten bleef voor patiënte beladen. Inname van voedsel kon patiënte zichzelf niet toestaan, het leidde tot veel spanning en angst en lukte daarom nauwelijks meer waardoor ze fysiek ernstig aftakelde. Het traumatische verleden drong zich steeds meer aan haar op.
Daarnaast werd patiënte gekweld door een intens gevoel van leegte en een gemis aan liefde. In haar leven had patiënte wel iets van liefde mogen ervaren in haar kinderen. Daarvan kon zij wel genieten maar dat kon haar niet helen. Patiënte ervaarde het leven als een bodemloze put, haar fundament was te zwak om verder op te kunnen bouwen en om positieve ervaringen te kunnen opslaan.
De vele behandelingen sorteerden niet het gewenste effect en de traumabehandelingen haalden steeds meer ellende naar boven. Zoveel dat de klachten alleen maar verergerden zonder enig perspectief op verbetering. Dit leidde tot een uitputtende strijd bij patiënte en het besef dat dit niet op zou houden en dat er geen verbetering voor haar meer mogelijk was. Ze zou gevangen blijven in haar leven, lijf en hoofd.
Zeven maanden voor het overlijden werd de arts de behandelaar van patiënte. In het eerste gesprek verzocht patiënte de arts direct om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. In de daarop volgende gesprekken besprak hij met patiënte haar omstandigheden en stond stil bij het beloop van haar aandoeningen, de prognoses en behandelingen daarvan.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de diagnose, de wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Hij onderzocht patiënte ruim drie maanden voor het overlijden.
Een dag voor de eerste geplande uitvoeringsdatum, ongeveer drie maanden voor het overlijden, uitte patiënte haar twijfels over het voorzetten van het euthanasietraject waarna zij kort daarna haar euthanasieverzoek introk. Een maand voor het overlijden deed zij opnieuw een verzoek aan de arts om tot uitvoering van levensbeëindiging over te gaan. De arts voerde daarop overleg met het behandelteam en een ervaren collega psychiater of er een tweede onafhankelijk psychiater zou moeten worden ingeschakeld. De arts kwam tot de conclusie dat de omstandigheden niet waren gewijzigd en een second opinion geen meerwaarde had.
Vervolgens raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-psychiater. Deze bezocht patiënte veertien dagen voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen:
• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volg:
Bij de beoordeling van verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De commissie stelt allereerst vast dat de arts, zelf psychiater, geen twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake. Patiënte leed aan een eetstoornis en had een laag BMI. De arts hield meermaals in de gaten of patiënte, vanwege haar lage gewicht, niet in een omstandigheid geraakte waardoor haar wilsbekwaamheid onder druk kwam te staan. Tevens was patiënte steeds overtuigd van haar wens, ondanks dat zij moeite had met afscheid nemen van het leven. Patiënte was overtuigd dat meer behandelingen haar niet beter zouden maken en zij uitte dit ook consistent.
De commissie constateert dat patiënte zich één dag voor de eerste geplande uitvoering, ongeveer drie maanden voor het overlijden, had teruggetrokken. Patiënte had moeite met afscheid nemen van het leven en van haar, nog jonge kinderen en wilde nog de mogelijkheden onderzoeken voor verdere behandeling. Patiënte kwam, na diverse gesprekken met de arts, het behandelteam en na een rustpauze tot de conclusie dat haar wil om te leven echter voortkwam uit de wens om geen afscheid te hoeven nemen. De arts heeft hierover in zijn gesprekken met patiënte en het behandelteam uitvoerig gereflecteerd en met patiënte besproken hoe zij beiden het traject zouden vervolgen. Dit blijkt tevens uit de uitvoerige en volledige verslaglegging van alle gesprekken en de overwegingen van de arts. De arts overlegde daarbij ook met een andere ervaren psychiater. De arts was van mening dat wanneer iemand twijfelde of wanneer iemand toch nog een keer de mogelijkheden wilde onderzoeken juist de overtuiging kon sterken dat er goed over nagedacht was. Patiënte had in zijn ogen echt alles geprobeerd aan te pakken. Het euthanasietraject werd vervolgens weer opgestart. Haar euthanasiewens was onveranderd gebleven.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater bezocht patiënte bijna drie maanden voor het overlijden en was overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënte vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Patiënte begreep wat het verzoek inhield en wat de consequenties zouden zijn. De onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam. De arts heeft overwogen om opnieuw een onafhankelijk psychiater te raadplegen nadat het euthanasietraject onderbroken was geweest. De arts kwam na overleg met een andere ervaren psychiater tot de conclusie dat de omstandigheden van patiënte niet waren veranderd en dat een nieuwe second opinion geen meerwaarde zou hebben.
De commissie constateert voorts dat ook de geraadpleegde consulent, tevens psychiater, die patiënte een kleine twee weken voor het overlijden bezocht, concludeerde dat patiënte op basis van de criteria van Grisso en Appelbaum wilsbekwaam was. Patiënte had bij herhaling en op adequate wijze een verzoek tot levensbeëindiging kenbaar gemaakt. Patiënte begreep wat deze keuze voor haar betekende en zij was goed op de hoogte van de procedure. Patiënte kon haar keuze adequaat toelichten en onderbouwen en overzag de consequenties van haar verzoek zowel voor haar zelf als voor haar omgeving. Tot slot kon patiënte goed duidelijk maken wat zij van verdere behandeling zou kunnen verwachten en waarom er voor haar geen verdere behandelopties meer waren. Patiënte deed een vrijwillig verzoek waarbij zij voor de eerste keer in haar leven een keuze voor zichzelf maakte en niet voor een ander.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts twee onafhankelijk psychiaters heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken zeer volledig en duidelijk gemotiveerd waarom hij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënte zonder twijfel wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënte gedurende haar leven een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen. Het complex aan psychische stoornissen maakte dat geen van de behandelingen een blijvend resultaat had opgeleverd. De behandelingen bereikten nooit de kern van het lijden van patiënte, het lijden van patiënte zat zo diep en was zo pijnlijk dat de behandelingen juist leidden tot zeer heftige ontregelingen met zelfbeschadigend gedrag, suïcidaliteit en toename van eetstoornis gerelateerd gedrag. Bij de behandeling van haar trauma nam de eetstoornis toe en vice versa nam bij de behandeling van de eetstoornis de pijn van het trauma toe. Patiënte had het opnieuw ondergaan van deze behandelingen samen met de arts uitvoerig in overweging genomen maar concludeerde dat zij het niet meer kon opbrengen om nog weer een jarenlange behandeling te ondergaan waarbij zij ook van mening was dat het een utopie was ooit tot herstel te kunnen komen.
Vervolgens constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënte tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Patiënte had jarenlang behandelingen ondergaan, zonder enige verbetering in de ernst van haar klachten. Zij had het lang vol weten te houden, maar kon het niet meer opbrengen om verder te leven.
De commissie constateert dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater zag dat de klachten van patiënte van haar trauma zo sterk aanwezig waren dat zij altijd zouden blijven zorgen voor een eindeloos lijden. De onafhankelijk psychiater zag geen redelijke behandelopties met een reële kans van slagen.
De commissie stelt vast dat ook de consulent, een psychiater, geen redelijke behandelopties meer zag. Er waren al veel behandelingen ingezet bij patiënte zonder blijvend resultaat.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen.
De arts heeft ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd en met een zeer volledig dossier onderbouwd waarom hij overtuigd was dat er geen reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte. Hij werd hij in deze overtuiging gesteund door de onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken en zoals hierboven benoemd onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Bij het dossier werden tevens gevoegd geschriften van patiënte en gedichten van haar hand die haar ondraaglijk lijden verwoordden. Ook alle bij de casus betrokken artsen waren ervan overtuigd dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.