Een patiënt tussen de 12 en 16 jaren oud verzocht om euthanasie vanwege uitbehandelde kanker. De arts heeft in het modelverslag navolgbaar toegelicht dat de patiënt in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen en dat de ouders hebben ingestemd met het euthanasieverzoek van hun kind. De commissie kwam tot het oordeel dat de arts overeenkomst de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënt, een jongeman tussen de 12 en 16 jaren oud, werd ongeveer vijf jaar voor zijn overlijden een tumor gediagnosticeerd. De patiënt had vele behandelingen ondergaan. Vier jaar voor het overlijden werd er progressie van de ziekte gediagnosticeerd. Anderhalf jaar voor het overlijden werd besloten de behandelingen te staken omdat deze niet meer hielpen.
Het lijden van de patiënt bestond uit pijn en extreme vermoeidheid. Zo had de patiënt veel last van hoofdpijn en als hij bukte ontstond er duizeligheid. Ook at hij nauwelijks meer en kon alleen nog maar liggen of zitten op de bank. Voor de patiënt stond kwaliteit van leven gelijk aan leuke dingen doen met zijn familie en vrienden. Zijn grootste angst was dan ook dat hij zo vermoeid zou raken, dat dit niet meer kon. De patiënt kon uiteindelijk niet meer genieten van de leuke dingen in het leven. Vanwege alle pijn, de grote vermoeidheid en doordat hij, buiten zijn naaste familie, steeds verder sociaal geïsoleerd werd wilde hij niet meer verder leven. In een schriftelijke wilsverklaring omschreef de patiënt wat voor hem ondraaglijk lijden was. Er bestonden geen curatieve behandelingen meer voor de patiënt, louter experimenteel. De patiënt was zich ervan bewust dat genezing niet meer mogelijk was.
De arts, de behandelend kinderneuroloog van de patiënt, raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënt twee keer. De eerste keer vond negen maanden voor het overlijden plaats en de tweede keer een week voor het overlijden. Vier maanden voor het overlijden is er telefonische afstemming geweest tussen de arts en de consulent om de stand van zaken en het verdere verloop van het traject te bespreken.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. In het vierde lid is bepaald dat ook minderjarige patiënten tussen de twaalf en zestien jaren in aanmerking komen voor levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding. Daarbij gelden enkele aanvullende eisen.
De Wtl is van toepassing op euthanasie bij personen van twaalf jaar en ouder. Wel stelt de wet met betrekking tot minderjarige patiënten tussen de twaalf en zestien jaren enkele aanvullende eisen, die zijn vastgesteld het vierde lid van artikel 2:
- de minderjarige kan tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake worden geacht;
- in het geval van een minderjarige die tussen de twaalf en zestien jaren oud is, is naast het verzoek van de patiënt ook de instemming van een ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd vereist.
Overwegingen van de commissie
De commissie komt in deze melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Het juridisch kader
De commissie dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij patiënt sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De Euthanasiecode zegt over deze zorgvuldigheidseis het volgende:
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. In de eerste plaats moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid). In de tweede plaats moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid). Dat betekent dat de patiënt voldoet aan de volgende vier kenmerken:
- Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek.
- Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen.
- Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven.
- Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (EuthanasieCode 2022, pagina 22).
Het verzoek van de patiënt moet daarnaast weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht (EuthanasieCode 2022, pagina 23).
In artikel 2 lid 4 Wtl worden de hierboven vermelden aanvullende eisen gesteld bij euthanasie bij personen van twaalf jaar en ouder (EuthanasieCode 2022, pagina 46).
De feiten in deze melding
Externe vrijwilligheid
De commissie stelt vast dat de arts een behandelrelatie van ruim anderhalf jaar met de patiënt had waarin zij elkaar vaak zagen en spraken. De ouders van de patiënt waren hierbij vaak aanwezig, maar de arts heeft de patiënt ook meermaals alleen gesproken. In het modelverslag licht de arts toe dat zij op geen enkel moment druk of beïnvloeding van de ouders heeft gezien. De ouders waren volgens haar zeer betrokken, maar geenszins sturend in de euthanasiewens. Zij hebben tijdens de gesprekken op geen enkele manier proberen antwoord te geven op de aan de patiënt gestelde vragen. De ouders zaten bij de gesprekken en luisterden mee. De arts gaf aan dat de patiënt altijd zijn eigen mening heeft kunnen uiten, zonder dat zijn ouders tegenwerpingen maakten.
Ook de consulent bespeurde tijdens de twee gesprekken met de patiënt geen onaanvaardbare invloed van de ouders op zijn euthanasiewens. De consulent sprak de patiënt tijdens beide gesprekken ook alleen. Hierbij gaf de patiënt aan dat hij van zijn ouders zijn eigen beslissing mocht maken en dat zijn ouders hem steunden, niet dwongen.
Interne vrijwilligheid
Het is de commissie gebleken dat de arts geen twijfels had over de wilsbekwaamheid ter zake van zijn euthanasiewens bij de patiënt, ook gelet op de jonge leeftijd van de patiënt. Dit baseerde zij op haar eigen waarnemingen en die van de consulent, de huisarts en van de ouders van de patiënt. Tijdens de gesprekken met de patiënt constateerde zij dat de patiënt goed ziektebesef en -inzicht had. Hij kon duidelijk uitleggen wat zijn diagnose en prognose was. Hij wist goed te omschrijven wat voor hem ondraaglijk lijden was. Ook kon hij de opties van palliatieve sedatie en euthanasie van elkaar onderscheiden. De patiënt gaf aan dat palliatieve sedatie voor hem de kwaliteit van leven in de weg zou zitten en kon goed beargumenteren waarom euthanasie een beter alternatief voor hem zou zijn. Zodoende achtte de arts de patiënt wilsbekwaam ter zake.
De commissie constateert dat ook de consulent overtuigd was van de wilsbekwaamheid. Het eerste gesprek met de consulent was negen maanden voor het overlijden. Het betrof een vroeg-consult. Dit houdt in dat het euthanasieverzoek nog niet actueel is, maar dat het gelet op een mogelijke snelle achteruitgang verstandig kan zijn om alvast een consultatie te plannen. De arts maakte zich ten tijde van dit eerste gesprek zorgen dat de groei van de tumor de wilsbekwaamheid van de patiënt zou gaan beïnvloeden en schakelde daarom de consulent alvast in een vroeg stadium in.
De consulent had bij het eerste gesprek geen twijfels over de wilsbekwaamheid ter zake van de patiënt. Zo begreep hij de gestelde vragen goed en gaf adequaat antwoord. Daarnaast sprak hij op heldere toon en was goed verstaanbaar. De patiënt maakte geen depressieve indruk. De consulent bemerkte wel wat geheugenproblemen, maar geen woordvindproblemen. De consulent achtte de patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Er was op dat moment nog geen sprake van ondraaglijk lijden.
Vier maanden voor het overlijden nam de arts telefonisch contact op met de consulent om het verloop van de situatie van de patiënt te bespreken. Er was in de tussentijd sprake geweest van tumorgroei bij de patiënt waarvoor geen verdere therapeutische mogelijkheden bestonden. Bij dit telefoongesprek spraken zij af dat als de situatie van de patiënt nog verder zou verslechteren en hij echt niet meer verder wilde, de arts wederom contact op zou nemen met de consulent.
Drie dagen voor het overlijden vond het tweede gesprek met de consulent plaats. Ook bij dit gesprek concludeerde de consulent dat de patiënt wilsbekwaam was ter zake. De patiënt had wederom enkele gaten in zijn geheugen, maar kon nog steeds goed zijn verhaal doen en duidelijk uitleggen hoe de euthanasie verder in zijn werk zou gaan. Er was geen sprake van een depressie. De consulent kwam bij dit gesprek tot de conclusie dat er sprake was van een vrijwillig verzoek.
Weloverwogen verzoek
Wat betreft de weloverwogenheid van het verzoek stelt de commissie vast dat de patiënt negentien maanden voor zijn overlijden voor het eerst met zijn destijds behandelend arts heeft gesproken over euthanasie. Ook heeft hij negen maanden voor zijn overlijden in een schriftelijke wilsverklaring beschreven wat voor hem ondraaglijk lijden zou zijn. Uit de stukken blijkt dat de patiënt dit verzoek niet in een opwelling heeft gedaan. In de maanden voorafgaand aan zijn overlijden was er om de week (telefonisch) contact met de arts waarin zijn wens ook regelmatig werd besproken.
Toestemming ouders
Tot slot is het de commissie uit de stukken voldoende duidelijk geworden dat de ouders van patiënt hebben ingestemd met het euthanasieverzoek van hun kind. Zo stelt de commissie vast dat de ouders van de patiënt zeer betrokken zijn geweest gedurende het gehele traject. De ouders van de patiënt stonden volledig achter zijn wens, zonder daarbij enige druk op hem uit te oefenen. De ouders gaven de vereiste toestemming voor de euthanasie.
Het oordeel van de commissie
De commissie concludeert dat de arts ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van externe vrijwilligheid wat betreft de euthanasiewens van patiënt. Zijzelf en de consulent bemerkten tijdens het gehele euthanasietraject geen enkele onaanvaardbare invloed van de ouders of andere derden op het euthanasieverzoek van de patiënt.
De commissie meent dat voldoende vast is komen te staan dat de patiënt in staat kon worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. De patiënt werd wilsbekwaam ter zake bevonden door zowel de arts als de consulent. Zij zijn tot deze conclusie gekomen door onder andere regelmatig met de patiënt over zijn wens te spreken. Tijdens deze gesprekken merkten zij dat de patiënt goed ziektebesef had, op de hoogte was van zijn prognose en diagnose en dat hij duidelijk kon maken waarom hij euthanasie wilde. De arts en consulent signaleerden alleen een enkele keer wat geheugenproblemen bij de patiënt, maar deze waren niet dusdanig ernstig dat hierdoor twijfel over zijn wilsbekwaamheid ter zake ontstond. De commissie komt tot de conclusie dat de arts overtuigd kon zijn van interne vrijwilligheid wat betreft het euthanasieverzoek van de patiënt.
Het is de commissie gebleken dat de patiënt langere tijd over zijn euthanasieverzoek heeft nagedacht. Hij heeft dit verzoek niet in een opwelling gedaan, maar heeft zijn wens lang doordacht en ook in een schriftelijke wilsverklaring geformuleerd. De patiënt en zijn ouders zijn voldoende voorgelicht over de situatie en prognose. Zodoende concludeert de commissie dat de arts ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een weloverwogen verzoek.
Ook betrekt de commissie in haar oordeel dat de arts in haar bevindingen werd gesteund door de consulent. Het is de commissie daarbij opgevallen dat de consulent bijzonder betrokken was tijdens het gehele traject door zowel een vroeg-consult uit te voeren als tussentijds nog een telefoongesprek met de arts te voeren. De arts heeft daarbij de mogelijkheid gehad om zich te laten spiegelen door de consulent.
Tot slot is het de commissie duidelijk geworden dat de ouders van de patiënt instemden met het euthanasieverzoek van hun kind.
De arts kon gelet op bovenstaande tot de overtuiging komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt waarbij zijn ouders de vereiste toestemming gaven.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, en hetgeen is bepaald in het vierde lid van de Wtl.