Procedure niet opnieuw gestart bij gecompliceerde uitvoering
Jaarverslag RTE 2025
Bij een vrouw, tussen de tachtig en negentig jaar, werd ongeveer vier maanden voor haar overlijden darmkanker vastgesteld. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.
Werking coma-inductor thiopental
De arts startte de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek met het toedienen van de coma-inductor, 2000 mg thiopental. Anders dan de arts gewend was, raakte de vrouw hiervan niet snel in een coma. De vrouw gaf aan dat zij pijn had aan haar arm. Het infuus bleek niet in het bloedvat, maar ernaast te lopen. Bij controle van het infuus bleek in de elleboog een zwelling van vocht te zijn ontstaan.
Ondertussen leek de vrouw in slaap te vallen en raakte zij steeds verder weg. De arts had daardoor het idee dat de coma-inductor toch begon te werken, ondanks dat die onder de huid liep (in plaats van in het bloedvat). Daarop besloot de arts om de werking van de coma-inductor verder af te wachten. Hij controleerde steeds hoe de inwerking ging en hoe diep de slapende toestand van de vrouw was.
De vrouw reageerde ongeveer tien tot vijftien minuten na het toedienen van de thiopental niet meer op aanspreken. Daarop diende de arts pijnprikkels toe op de borst en op het nagelbed van één van de vingers van de vrouw, waar zij ook niet op reageerde.
Arteriële toediening
Vervolgens probeerde de arts een nieuw infuus in de elleboogplooi te prikken. Toen dat niet lukte, besloot de arts de infuusnaald arterieel in te brengen in de pols. De arts besloot daartoe vanwege de eerdere ervaring die hij in een ziekenhuis had opgedaan met het prikken van bloedgas. Het inprikken van het infuus verliep soepel, waarbij de arts lette op de arteriële druk. Omdat de vrouw niet reageerde op het prikken van het infuus in zowel de elleboogplooi als arterieel in de pols, was de arts ervan overtuigd dat de vrouw in een diep coma was. Daarop diende de arts de spierverslapper arterieel toe. Dit houdt in dat de arts de spierverslapper via een intra-arterieel infuus rechtstreeks in de slagader heeft gespoten. De vrouw overleed binnen een minuut.
Coma-inductor langzaam ingewerkt
De commissie is van oordeel dat de arts bij de uitvoering niet (volledig) de Richtlijn heeft gevolgd. De commissie stelt vast dat de coma-inductor niet snel leidde tot voldoende bewustzijnsverlaging en dat het infuus niet in het bloedvat liep. De arts besloot om het middel langzaam te laten inwerken.
De commissie overweegt dat juist door langer te wachten op het inwerken van de coma-inductor het risico ontstaat dat de patiënt het effect van de spierverslapper ervaart, omdat de coma-inductor dan mogelijk weer is uitgewerkt. Weliswaar heeft de arts een adequate comacheck uitgevoerd (door pijnprikkels toe te dienen) vóórdat hij het infuus in de elleboogplooi probeerde te prikken, maar die comacheck heeft hij niet herhaald nadat hij het nieuwe infuus in de pols had ingebracht, voorafgaand aan de toediening van de spierverslapper. Er zat ongeveer tien minuten tijdverloop tussen het adequaat vaststellen van de coma en het toedienen van de spierverslapper.
Geen adequate comacheck
Daarbij wijst de commissie erop dat het inbrengen van een infuus geen pijnprikkel is die kan worden aangemerkt als een adequate comacheck. Van een adequate comacheck is pas sprake als de arts heeft vastgesteld dat een reactie uitblijft op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier).
De commissie benadrukt dat het, als de uitvoering anders loopt dan verwacht, van belang is dat de arts de gehele procedure opnieuw uitvoert. Dit betekent: een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging, de spierverslapper toedienen. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn. De achterliggende reden van de Richtlijn met betrekking tot het opnieuw uitvoeren van de gehele procedure is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van de spierverslapper niet ervaart.
Door de gecompliceerde uitvoering kan niet met voldoende zekerheid gezegd worden dat de coma-inductor nog volledig naar behoren werkzaam was op het moment dat de arts de spierverslapper toediende. De arts heeft namelijk niet de gehele procedure opnieuw uitgevoerd, toen het infuus niet in de bloedvaten bleek te lopen. Vervolgens controleerde hij na het inbrengen van het nieuwe infuus niet door middel van een adequate comacheck of het bewustzijn van de vrouw voldoende verlaagd was. Daarom kan niet met voldoende zekerheid worden uitgesloten dat de vrouw de negatieve gevolgen van de spierverslapper heeft ervaren. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts de euthanasie niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
De commissie stelt verder vast dat de arts het nieuwe infuus arterieel inbracht. De euthanatica toedienen via een slagader wijkt af van de methodes die de Richtlijn aanbeveelt. Omdat de arts echter over kennis en ervaring beschikte met arteriële bloedafname en de methode zorgvuldig heeft gemonitord, is de commissie van oordeel dat de gemaakte keuze onder de gegeven omstandigheden te rechtvaardigen is.
Aan de overige zorgvuldigheidseisen had de arts wel voldaan.
Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-052.