Geen nieuw infuus bij gecompliceerde uitvoering
Jaarverslag RTE 2025
Let op: de uitvoering van deze euthanasie vond plaats vóór 1 juli 2025. De 30-minutenregel was toen nog niet van kracht.
Een vrouw, tussen de zeventig en tachtig jaar oud, kreeg acht jaar voor het overlijden een beroerte. Twee jaar voor het overlijden kreeg zij opnieuw een beroerte na een val, waarbij zij epilepsieklachten ontwikkelde en de rechterkant van haar lichaam verlamd raakte. Nadat zij enkele maanden voor het overlijden weer viel, moest zij worden opgenomen in een verpleeghuis. De vrouw was volledig zorgafhankelijk geworden en leed daar zichtbaar onder. Zij was gebonden aan haar bed en rolstoel, kon alleen nog met hulp uit bed komen en niet langer de dingen doen die zij altijd had gedaan. De vrouw herkende zichzelf niet meer.
Euthanasieprocedure
De arts, een specialist ouderengeneeskunde, heeft meerdere gesprekken met de vrouw gevoerd. De vrouw herhaalde haar euthanasieverzoek tijdens alle gesprekken. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.
Plaatsing infuus
Een dag voor de uitvoering werd het infuus geplaatst door het regionale verpleegkundig team, waarbij de canule in een verband om de bovenarm van de vrouw zat. Op de dag van de uitvoering begon de arts met de uitvoering door het infuus door te laten lopen met natriumchloride. De arts voelde hierbij geen weerstand. Ook tijdens het toedienen van de lidocaïne (twee milliliter) constateerde de arts geen weerstand.
Toediening euthanatica
De eerste dosering coma-inductor (2000 milligram thiopental) spoot makkelijk in. De arts constateerde daarna dat de wimperreflex afwezig was en dat er geen circulatie voelbaar was. Vervolgens diende de arts de eerste dosering spierverslapper (150 milligram rocuronium) toe via het infuus, waarbij ook geen weerstand optrad. De arts dacht toen dat de vrouw overleden was, omdat zij niet meer ademde. De vrouw overleed niet, het hart bleek nog heel langzaam en zacht te kloppen.
Coma-inductor via hetzelfde infuus
Omdat de vrouw niet was overleden, maakte de arts de noodset klaar. De arts zag geen reden om het infuus te controleren, omdat het toedienen van de eerste set via het infuus soepel en zonder weerstand was verlopen. Hij heeft dat niet gecontroleerd door bloed op te zuigen. De arts diende de tweede dosering coma-inductor ongeveer 40 minuten later toe via hetzelfde infuus, wat opnieuw zonder weerstand verliep. Hij luisterde weer naar het hart van de vrouw, wat hij nog steeds hoorde kloppen. De arts was ervan overtuigd dat er sprake was van een comateuze toestand bij de vrouw.
Intraveneuze toediening spierverslapper
De verpleegkundige die samen met de arts aanwezig was, controleerde het verband rondom de canule van het infuus. Op dat moment bleek dat onder het verband een grote bult aan de achterkant van de bovenarm van de vrouw zat. Het zou te lang duren om een ambulancedienst te bellen om een nieuw infuus te plaatsen. De arts besloot om de tweede dosis spierverslapper direct in het bloedvat van de vrouw toe te dienen, waarna zij overleed. De volledige uitvoering heeft 65 minuten geduurd.
Geen nieuw infuus aangelegd en geen adequate comacheck
Nadat de arts had besloten om de noodset toe te dienen, had hij een nieuw infuus moeten aanleggen. Ook had de arts bij het toedienen van de noodset niet op adequate wijze vastgesteld dat het bewustzijn van de vrouw voldoende was verlaagd: hij luisterde alleen naar het hart van de vrouw en concludeerde dat (nog steeds) de ademhaling was afgenomen, omdat hij haar borstkas niet zag bewegen. Dit is niet aan te merken als een adequate comacheck zoals beschreven in de EuthanasieCode 2022. Het is daarnaast heel onwaarschijnlijk dat er nog hartactiviteit is na tenminste 40 minuten ademstilstand. De commissie twijfelt daarom of er sprake was van een ademstilstand.
Toen de arts de tweede dosis spierverslapper toediende, was een uur verstreken sinds de toediening van de eerste dosis coma-inductor. Als er zoveel tijd is verstreken, is niet met zekerheid te zeggen dat de vrouw nog steeds in coma zou zijn. Hierbij is ook van belang dat het infuus waarin zowel de eerste als de tweede dosis coma-inductor was gespoten, was gesneuveld. De arts had de tweede dosis spierverslapper dan ook pas mogen toedienen nadat hij had vastgesteld dat het bewustzijn adequaat was verlaagd.
Geen medisch zorgvuldige uitvoering
De arts heeft het risico niet geminimaliseerd dat de vrouw de negatieve gevolgen van de spierverslapper heeft ervaren. Hij had namelijk niet de tweede dosis coma-inductor en spierverslapper via een nieuw infuus toegediend. Ook had hij geen adequate comacheck gedaan vóór het toedienen van de tweede dosis spierverslapper. Daarom kon niet met voldoende zekerheid worden uitgesloten dat de vrouw de negatieve gevolgen van de tweede dosis spierverslapper heeft ervaren. De commissie kon dan ook niet anders dan oordelen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig had uitgevoerd.
Aan de overige zorgvuldigheidseisen werd wel voldaan.
Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-019.