Geen adequate comacheck bij gecompliceerde uitvoering
Jaarverslag RTE 2025
Bij een vrouw, tussen de zeventig en tachtig jaar oud, was ruim een jaar voor het overlijden een verdenking van uitgezaaide blindedarmkanker. De uitvoering van de euthanasie verliep gecompliceerd.
Problematische uitvoering
De arts had in het modelverslag, de schriftelijke toelichting en tijdens de mondelinge toelichting aangegeven dat het uitvoeren van de levensbeëindiging moeizaam verliep. De arts had eerst de gebruikelijke dosering coma-inductor toegediend (2000 milligram thiopental). Hij controleerde vervolgens op adequate wijze dat het bewustzijn van de vrouw voldoende verlaagd was, door vast te stellen dat zij niet meer reageerde op een pijnprikkel en dat beschermende reflexen afwezig waren. Ongeveer vijftien minuten later diende de arts de in de Richtlijn genoemde dosering van de spierverslapper toe (150 milligram rocuronium). De vrouw overleed niet, waarop de arts concludeerde dat het infuus subcutaan (onderhuids) liep en op zoek ging naar een plek om een nieuw infuus in te brengen.
Reactie op het inbrengen van een nieuwe infuusnaald blijft uit
De arts lichtte toe dat de vrouw niet reageerde op de handelingen die gepaard gingen met het aanbrengen van een nieuw infuus. Zo reageerde zij niet op getrek en geduw aan haar arm, het aantrekken van de stuwband en het inbrengen van de naald. De arts trok hieruit de conclusie dat de vrouw nog in coma was. Hij controleerde dit niet door (opnieuw) een pijnprikkel toe te dienen of de afwezigheid van een beschermende reflex vast te stellen. Hij interpreteerde het uitblijven van een reactie op het inbrengen van een nieuwe infuusnaald als een voldoende diep bewustzijnsverlaging. Vervolgens controleerde hij het infuus door te spoelen met een zoutoplossing. Daarna diende hij de tweede dosering spierverslapper uit de noodset toe. De vrouw overleed kort daarna.
Niet de gehele procedure opnieuw doorlopen
Toen na het toedienen van de eerste dosering spierverslapper de dood niet intrad en de arts aan het infuus begon te twijfelen, had de arts volgens de Richtlijn de gehele procedure opnieuw moeten doorlopen. De arts had wel een nieuw infuus geplaatst, maar had vervolgens vóór het toedienen van de tweede dosis spierverslapper niet opnieuw een coma-inductor toegediend en ook geen adequate comacheck uitgevoerd zoals beschreven in de EuthanasieCode 2022.
Gesneuveld infuus
De arts verklaarde dat hij vermoedde dat het infuus was gesneuveld tijdens de toediening van de coma-inductor. De arts had de thiopental verdeeld over twee spuiten en waarschijnlijk was het infuus gesneuveld tijdens de spuitenwissel. De arts wist dat hij na het inbrengen van een nieuw infuus de hele procedure had moeten herhalen en dat hij een nieuwe dosering coma-inductor had moeten toedienen. Hij besloot dit niet te doen, omdat hij bang was dat door toediening van de coma-inductor de kleine naald opnieuw zou sneuvelen. Hij wilde de procedure voor de vrouw en haar familie afmaken en was er daarnaast van overtuigd dat het bewustzijn van de vrouw op dat moment voldoende verlaagd was.
De commissie overwoog dat het risico dat het infuus opnieuw zou kunnen sneuvelen, van ondergeschikt belang moest zijn ten opzichte van het risico dat de vrouw het effect van de spierverslapper zou ervaren. Dit risico moet te allen tijde worden voorkomen.
Geen adequate comacheck
Daarnaast overwoog de commissie dat de arts niet op de juiste wijze had vastgesteld dat het bewustzijn van de vrouw voldoende was verlaagd. Hij concludeerde namelijk dat de vrouw in een diep coma verkeerde, omdat zij niet reageerde op het prikken van een nieuw infuus. De RTE-commissies hebben eerder geoordeeld dat dit niet kan worden gezien als het toedienen van een pijnprikkel. Daarmee heeft de arts geen adequate ‘comacheck’ uitgevoerd zoals bedoeld in de EuthanasieCode 2022. De commissie oordeelde daarom dat niet kon worden uitgesloten dat de vrouw de negatieve effecten van de spierverslapper heeft ervaren.
Geen medisch zorgvuldige uitvoering
De commissie oordeelde dat de arts niet medisch zorgvuldig heeft gehandeld, omdat de arts vóór toediening van de tweede dosering spierverslapper geen tweede dosering coma-inductor heeft toegediend én geen adequate comacheck had uitgevoerd.
Aan de overige zorgvuldigheidseisen had de arts wel voldaan.
Deze melding is op de website te vinden onder nummer 2025-042.