Oordeel 2022-116, zorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.
Oordeel zorgvuldig bij een gecompliceerd verlopen uitvoering waarbij de richtlijn niet exact is gevolgd.
Ondanks het niet exact volgen van de richtlijn oordeelt de commissie dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van tussen 50-60 jaar, werd eenentwintig maanden voor het overlijden een tumor van onbekende oorsprong, waarschijnlijk in de pancreas, geconstateerd. Er waren geen behandelmogelijkheden meer. Genezing was niet meer mogelijk.
Patiënte hing nog erg aan het leven maar de buikpijn was niet meer vol te houden. Zij kon niet meer eten en was cachectisch. Bij enige inspanning was patiënte kortademig. Patiënte was bedlegerig door verzwakking en uitputting. Zij was altijd een sociaal persoon geweest, maar zij verloor door haar toestand het contact met haar omgeving. Haar situatie zou alleen maar verslechteren.
Patiënte verzocht de arts sinds een paar maanden voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent, die patiënte dertien dagen voor het overlijden bezocht.
Tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek deden zich problemen voor. De arts gaf in het modelverslag aan dat zij een tweede dosis spierverslapper bij patiënte heeft moeten toedienen. Ook heeft de uitvoering in totaal zeventig minuten geduurd, voordat patiënte overleed. De commissie zal hierover nader overwegen.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Medische uitvoering
De arts dient de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna de Richtlijn).
Onder meer de volgende passages zijn in de Richtlijn opgenomen.
Op pagina 17 van de Richtlijn staat dat als een patiënt niet of onvoldoende reageert op de dosering thiopental of propofol moet ervan uit worden gegaan dat het middel naast het vat is gespoten. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Er zal opnieuw een infuusnaald moeten worden ingebracht en de procedure zal opnieuw moeten worden uitgevoerd. Ter controle: als een infuusnaald goed is geplaatst, komt er bij opzuigen bloed uit de naald.
Op pagina 19- 20 van de Richtlijn staat dat direct na het toedienen van de coma- inductor, het spierrelaxans als bolus wordt toegediend. Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging.
Het was de commissie naar aanleiding van het modelverslag van de arts onvoldoende duidelijk geworden hoe de uitvoering precies was verlopen. De arts is hierop gevraagd om een nadere schriftelijke toelichting te geven.
De arts verklaarde in deze schriftelijke toelichting het volgende.
De dag voorafgaand aan de euthanasie had de arts een veneuze infuusnaald laten plaatsen door het specialistisch verpleegkundige team. Hoewel patiënte zeer moeilijk te prikken was, werd het infuus uiteindelijk in haar elleboogholte aangebracht. Op de dag van de uitvoering diende de arts bij patiënte de dosering van 2000 mg thiopental toe. Hoewel de arts tijdens het toedienen geen weerstand voelde in de spuit, bleef patiënte na de toediening rustig doorademen. De arts heeft toen geverifieerd of er een zwelling op de huid bij het infuus ontstond, maar dit was niet het geval.. Een halfuur na de toediening van de thiopental diende de arts 150 mg rocuronium als spierverslapper toe. Dit deed de arts nadat zij gecontroleerd had of er sprake was van een voldoende diep coma bij patiënte, door het geven van een pijnprikkel en het testen van de corneareflex.
Als reden voor de lange tijd tussen het toedienen de twee middelen, gaf de arts aan dat zij langer heeft gewacht met de comacheck en toedienen van de spierverslapper omdat de familie het verzoek had de euthanasie rustig en niet abrupt te laten verlopen. Patiënte overleed echter niet direct nadat de dosis rocuronium aan haar was toegediend. De arts was zich ervan bewust dat dit niet de normale gang van zaken was. Echter, aangezien de arts samen met de verpleegkundige het infuus al eerder opnieuw hadden beoordeeld en er niets mis leek te zijn, besloot de arts na 25 minuten de rocuronium uit de noodset toe te dienen.
De arts had daarnaast direct contact gezocht met een anesthesioloog van het palliatieve team, toen duidelijk was dat patiënte niet meteen overleed na de toediening van de tweede dosis rocuronium. Er werd afgesproken dat indien de situatie status quo zou blijven, de ambulance een nieuwe naald zou moeten komen plaatsen en de apotheker een derde set euthanatica zou leveren. De minuten die hierop volgden ging patiënte steeds oppervlakkiger ademen en overleed zij alsnog. Zij is rustig overleden.
Gelet op het voorgaande stelt de commissie vast dat de uitvoering niet zonder problemen verliep. De commissie stelt vast dat de arts, anders dan de Richtlijn adviseert, niet opnieuw een infuusnaald bij patiënte inbracht nadat zij te weinig reactie gaf op de toediening van 2000 mg thiopental. Ook zat er een lange tijd tussen het toedienen van de eerste dosis thiopental en de eerste dosis rocuronium, terwijl de Richtlijn adviseert deze doseringen direct na elkaar toe te dienen indien een adequate bewustzijnsverlaging is vastgesteld. Maar ook stelt de commissie vast dat de arts zich heeft laten adviseren door een anesthesioloog, toen het overlijden van patiënte uitbleef. Daarbij was patiënte, nadat zij in coma was gebracht, daar niet meer uit ontwaakt. De arts controleerde dit met een adequate comacheck. De arts is tijdens de gehele uitvoering kalm en bij patiënte aanwezig gebleven en er was geen sprake van enige onrust.
De commissie is van oordeel dat, hoewel de Richtlijn niet volledig is nageleefd, de arts in deze specifieke situatie, de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Patiënte is, onder toeziend oog van de arts, immers gedurende de uitvoering niet meer uit haar coma ontwaakt. De uitvoering is hierdoor rustig verlopen, waardoor patiënte uiteindelijk ook rustig kwam te overlijden. Daarbij stond de arts tijdens de uitvoering in contact met een anesthesioloog, van wie zij geen andere adviezen kreeg.
In voorkomende gevallen wil de commissie de arts er op wijzen te handelen conform hetgeen is vastgelegd in de Richtlijn.
Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.