Oordeel 2021-72, zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Door medicatie geïnduceerd verlaagd bewustzijn. Consulent bezocht patiënte in eerder stadium.

Patiënte gaf voorafgaand aan de sedatie aan dat zij ook in het geval van sedatie euthanasie wenste, omdat zij haar familie een lang sterfbed wilde besparen. Het bezoek van de consulent vond negen weken voor het overlijden plaats. De arts heeft voorafgaand aan de uitvoering nog contact met de consulent gezocht, die aangaf dat hij bij zijn eerdere conclusie bleef. Een nieuw bezoek was vanwege de comateuze toestand van patiënte niet meer nodig naar zijn oordeel en dat onderschrijft de commissie.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen 30-40 jaar, werd twee jaar voor het overlijden baarmoederhalskanker geconstateerd. Ondanks behandeling werd een jaar later een recidief met uitzaaiingen geconstateerd. Genezing was daardoor niet meer mogelijk.

Patiënte had, ondanks pijnstilling, aanhoudend pijn. Zij was sterk vermagerd en erg misselijk. Zij moest vaak braken. Zij leed onder het vooruitzicht dat zij niet beter zou worden.

Met haar huisarts had patiënte gesproken over palliatieve sedatie in de laatste fase van haar leven en over euthanasie. Patiënte wenste geen palliatieve sedatie, ook omdat zij ten behoeve van haar kinderen geen lang sterfbed wilde. Haar huisarts wilde om principiële redenen geen euthanasie verlenen, maar verwees patiënte naar EE.

De arts sprake tweeënhalve maand voor het overlijden voor de eerste maal met patiënte. In dat gesprek herhaalde patiënte dat zij niet middels palliatieve sedatie aan haar einde wilde komen. Vanwege de sterke achteruitgang van patiënte en haar slechte vooruitzichten, raadpleegde de arts kort daarna de consulent. Deze bezocht patiënte ongeveer negen weken voor het overlijden. In zijn verslag concludeerde hij dat aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen van de wet voldaan was. Kort voor het overlijden is er nog contact geweest tussen de arts en de consulent. De laatste gaf aan dat hij een nieuw bezoek aan patiënte, die inmiddels door de hiernavolgende oorzaak niet langer bij bewustzijn was, niet zinvol achtte. Hij bleef bij zijn eerdere conclusie.

Tegen de verwachting van de arts in verzocht patiënte, die sterk aan het leven hing, gedurende langere tijd niet om uitvoering van het verzoek. Vijf dagen voor het overlijden verzocht zij daar wel om. Zij was er toen dermate slecht aan toe dat de huisarts van patiënte, na overleg met de arts, kort daarna besloot patiënte te sederen. Patiënte gaf voorafgaand daaraan aan dat zij, ondanks de sedatie, toch middels euthanasie wenste te overlijden, om haar sterfbed niet lang te laten duren. Vier dagen daarna heeft de arts aan patiënte euthanasie verleend. Patiënte kwam niet meer bij bewustzijn voor de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding was sprake van een patiënte die ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. In een dergelijk geval zijn met name de volgende zorgvuldigheidseisen van belang:

- de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),

- de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)

Daarnaast heeft de commissie stil gestaan bij het gegeven dat het bezoek van de consulent en zijn verslag al meer dan twee maanden voor het overlijden werden verricht respectievelijk geschreven. De commissie heeft zichzelf voor de vraag zien staan of een nieuw bezoek door de consulent aan patiënte niet in de rede lag.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek en uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Uit het verslag van de arts heeft de commissie geconcludeerd dat patiënte als gevolg van het toedienen van medicatie in verband met haar fysieke onwelzijn, ten tijde van de uitvoering in een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. Voordat patiënte in deze toestand van verlaagd bewustzijn geraakte,

  • had patiënte de arts op ondubbelzinnige wijze om euthanasie verzocht,
  • was de arts overtuigd geraakt van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënte
  • had er reeds een gesprek plaatsgevonden tussen patiënte en de consulent, die oordeelde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan
  • en was de arts voornemens het verzoek van patiënte in te willigen

De commissie constateert dat een staat van verlaagd bewustzijn geen invloed heeft op de uitzichtloosheid van het lijden. De uitzichtloosheid van het lijden behoeft daarom geen nadere motivering.

De commissie is van oordeel dat een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn niet behoeft te worden opgeheven om de patiënt zijn verzoek om euthanasie nogmaals te laten bevestigen tegenover de arts en om de patiënt de ondraaglijkheid van zijn lijden nogmaals te laten ervaren en te laten bevestigen tegenover de arts. Dat zou naar het oordeel van de commissie inhumaan zijn (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 49).

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat (nog steeds) sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van ondraaglijk lijden, in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënte.

Raadplegen van een één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 lid 1 a-d WTL

De commissie heeft geconstateerd dat het bezoek door de consulent aan de patiënt en diens verslag van meer dan twee maanden voor het overlijden dateerden. De commissie overweegt ten aanzien van die langere periode als volgt. In het algemeen kan worden gesteld dat het verslag van de consulent van toepassing blijft zolang de omstandigheden van de patiënt niet wezenlijk veranderen en het ziekteproces verloopt zoals verwacht. Daarbij zal het vaker gaan om dagen of weken dan om maanden. Naarmate de termijn tussen het bezoek van de consulent en de uitvoering van de euthanasie langer is, ligt een nieuw contact tussen arts en consulent meer voor de hand, en zal het uitblijven daarvan bij de commissies vragen oproepen. Soms zal de consulent de patiënt een tweede keer moeten bezoeken. Soms zal met een telefonisch contact tussen arts en consulent, dan wel tussen consulent en patiënt, kunnen worden volstaan. Precieze normen hiervoor zijn niet te geven (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, p. 33).

In deze melding verliep de ziekte van patiënte zoals verwacht, met dien verstande dat patiënte later om de uitvoering van de euthanasie verzocht dan de arts aanvankelijk verwachtte. Dat kwam mede door het feit dat zij jonge kinderen had en nog hun verjaardagen wilde meemaken. Pas op het allerlaatste moment, toen zij haar lijden in het geheel niet meer kon dragen, heeft zij verzocht aan dat lijden een einde te maken. Kort daarna is zij gesedeerd. De arts heeft toen nog contact met de consulent gezocht, die aangaf dat hij bij zijn eerdere conclusie bleef. Een nieuw bezoek was vanwege de bewusteloze toestand van patiënte niet aangewezen, naar zijn oordeel. De commissie deelt deze mening van de consulent, waarbij zij verwijst naar hetgeen is opgenomen in de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2021 op pagina 50: heeft de consulent de patiënt bezocht en met hem kunnen communiceren vóór een situatie ontstond van verlaagd bewustzijn of van reversibel coma, dan hoeft na het ontstaan van deze situatie de consulent in beginsel niet opnieuw te worden ingeschakeld.

De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.