Oordeel 2020-88, zorgvuldig, huisarts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering, voorlichting aan de patiënt

Wilsonbekwame patiënt, schriftelijke wilsverklaring, consulent tevens onafhankelijk deskundige geraadpleegd.

Er is sprake van vergevorderde dementie. Gelet op de wilsonbekwaamheid van patiënt heeft de arts zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform artikel 2 lid 2 WTL. De commissie is van oordeel dat de arts met extra behoedzaamheid heeft gehandeld door een consulent tevens onafhankelijke deskundige te raadplegen. De arts en de consulent tevens deskundige concludeerden dat patiënt zich in een situatie bevond zoals omschreven in zijn schriftelijke wilsverklaring, er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en er geen redelijke andere alternatieven meer waren. Hoewel de uitvoering plaatsvond voor de op 21 april 2020 gewezen arresten van de Hoge Raad zijn de conclusies van de Hoge Raad mede betrokken in de beoordeling.
 

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 80-90 jaar, werd ongeveer vijf jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Sinds ruim een jaar voor het overlijden verbleef patiënt in een verpleeghuis, alwaar hij ongeveer twee maanden voor het overlijden werd overgeplaatst naar een gesloten psychogeriatrische (PG) zorgafdeling.

Het lijden van patiënt bestond uit ontreddering, ADL-afhankelijkheid, dwalen over de gang zonder doel, verdriet en hulpeloosheid, zeker op de momenten dat hij zich realiseerde dingen niet meer te kunnen.

De huisarts heeft meerdere keren met patiënt gesproken over euthanasie. De huisarts concludeerde uiteindelijk onvoldoende grondslag te zien voor euthanasie. Hierop heeft de dochter van patiënt hem vierenhalve maand voor het overlijden bij EE aangemeld met het verzoek het euthanasieverzoek van haar vader in te willigen nu hij tot zo’n verzoek zelf niet meer in staat was.

De arts bezocht patiënt tweeënhalve maand voor het overlijden voor de eerste keer. Tijdens dat gesprek bleek patiënt geen samenhangend gesprek over zijn euthanasiewens te kunnen voeren en was het voor de arts niet duidelijk dat patiënt ondraaglijk leed. Latere informatie die de arts van de dochter van patiënt kreeg, maakte het lijden van patiënt waarneembaar, waardoor de arts zijn onderzoek naar de mogelijke uitvoering van euthanasie wilde voortzetten. Daartoe bezocht de arts patiënt nog drie keer.

In eerste instantie probeerde de arts of een van de specialisten ouderengeneeskunde van de
– grote – instelling waar patiënt verbleef als onafhankelijke deskundige kon optreden. Dit leidde er toe dat een van die artsen die taak op zich nam, evenwel zonder voorafgaande communicatie met de arts. Verder bleek dat deze specialist ouderengeneeskunde korte tijd later de behandelend arts van patiënt was geworden. De arts raadpleegde daarom als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde gespecialiseerd in vergevorderde dementie. Hij heeft hem verzocht tevens in zijn hoedanigheid als deskundige verslag te doen. De consulent bezocht patiënt een maand voor het overlijden.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen van artikel 2 eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met extra behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018, pagina 43).

Als het contact met én een consulent én een deskundige tot onoverkomelijke belasting voor de patiënt zou leiden kan het raadplegen van een (SCEN-) consulent die tevens deskundige is voldoende zijn. Daarbij moet de arts zich realiseren dat deze consulent niet alleen als (SCEN-)consulent een oordeel moet geven over de zorgvuldigheidseisen a tot en met d, maar ook als deskundige moet optreden (EuthanasieCode 2018, pagina 44).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Door de Hoge Raad zijn in zijn arrest van 21 april 2020 (ECLI:NL:HR:2020:712) uitgangspunten uiteengezet over de mogelijkheid voor een arts om gevolg te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie. Hoewel deze uitspraak is gewezen na de uitvoering van de (onderhavige) levensbeëindiging van patiënt, heeft de commissie de conclusies van de Hoge Raad mede betrokken in de beoordeling van deze casus.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Vast staat dat patiënt op het moment dat de arts bij patiënt betrokken raakte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL.

De commissie heeft uitvoerig stilgestaan bij de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Conform de EuthanasieCode 2018 dient het te gaan om een duidelijke verklaring die onmiskenbaar van toepassing is op de ontstane situatie (EuthanasieCode 2018, pagina 43). Het moet duidelijk zijn dat patiënt op het moment van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring ter zake wilsbekwaam was (EuthanasieCode 2018, pagina 36). Patiënt is in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil. (EuthanasieCode 2018, pagina 18).

In zijn uitspraak van 21 april 2020 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de schriftelijke wilsverklaring uitgelegd dient te worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van patiënt (ECLI:NL:HR:2020:712). Daarbij dient op alle omstandigheden van het geval gelet te worden en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van de schriftelijke wilsverklaring. Er is dus ruimte voor interpretatie van het schriftelijke verzoek.

Wel moet in de schriftelijke wilsverklaring zijn opgenomen dat (1) patiënt verzoekt om euthanasie in de situatie waarin hij als gevolg van voortgeschreden dementie wilsonbekwaam is geworden en (2) patiënt zijn (verwachte) lijden aan voortgeschreden dementie als ondraaglijk aanmerkt en aan zijn verzoek ten grondslag legt. Dit laatste element is relevant in de situatie dat geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysieke aandoeningen. De Hoge Raad overwoog voorts dat de arts moet vaststellen dat de actuele situatie van patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring.

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt. Patiënt had ruim tweeënhalf jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring opgesteld en vier maanden later tekende patiënt wederom een gelijkluidende wilsverklaring. De commissie komt op basis van de stukken tot het oordeel dat er op het moment dat patiënt zijn gelijkluidende schriftelijke wilsverklaringen opstelde geen aanleiding was om aan te nemen dat patiënt toen reeds wilsonbekwaam was. Daarbij betrekt de commissie dat uit het huisartsenjournaal kan worden opgemaakt dat de huisarts hem nog wilsbekwaam achtte op dat moment en voorts volgt uit de overgelegde specialistenbrieven dat de behandelend neuroloog en de klinisch geriater ruim anderhalf jaar voor het overlijden constateerde dat patiënt nog een hoge MMSE score had (29/30) en zich ondanks geheugenproblemen nog goed kon handhaven. Daarbij neemt de commissie eveneens in aanmerking dat uit de verslagen van gesprekken met familie en een verzorgende volgt dat patiënt bij zijn opname in het verpleeghuis, ruim een jaar voor het overlijden, zijn verzoek nog goed kon verwoorden.

In de schriftelijke wilsverklaring van patiënt was opgenomen, voor zover relevant:
(…)
Ik beschouw mijn leven als ondraaglijk als ik niks meer kan, weet, begrijp, in de war raak, kortom de controle verlies over mijn geestelijke vermogens. Dit beangstigt mij zeer, en brengt mij in het beginnende stadium van dementie waarin ik verkeer, nu al regelmatig in paniek en in opstand.
(…)
Als ik derhalve zelf geen controle meer heb over mijn emoties, daardoor onbereikbaar, onaanspreekbaar en/of onhandelbaar geworden ben, en dat voor mijzelf en/of mijn omgeving ondraaglijk is, en juist omdat ik besef dat ik dan mogelijk niet meer in woord en gebaar duidelijk kan maken, dat ik verlost wil worden uit die voor mij ondraaglijke toestand, en gegeven mijn weigering hiervoor gedrogeerd te worden, wil ik dat mijn schriftelijke wens tot euthanasie uitgevoerd wordt.
(…)
Ik heb mijn leven lang gewerkt en daarin een beroep kunnen doen op mijn geestelijke vermogens. Nu hecht ik grote waarde aan controle en overzicht in voor mij belangrijke zaken als administratie en financiën, zelfstandig op vakantie kunnen gaan en dingen doen als tuinieren, golfen en kaartspelen. Het vragen om hulp bij gewone dagelijkse bezigheden zie ik al als een vorm van gezichtsverlies wat ik niet wil lijden.
Het vooruitzicht dit allemaal niet meer te kunnen, zelfs niet zoiets simpels als de krant lezen of mijzelf voeden en ondergebracht te worden in een verpleegtehuis, waarbij ik afhankelijk ben voor mijn dagelijkse verzorging van anderen, en te weten dat dementie een voortschrijdend neerwaarts proces van deze vermogens betreft, en dus alleen maar tot verdere aftakeling, inertie en ontluistering leidt, is voor mij nog een reden voor deze euthanasieverklaring.

(…)
Samengevat beschouw ik het als mensonwaardig, uitzichtloos en ondraaglijk als ik in een dusdanige toestand van dementie terecht kom, waarbij in ieder geval maar niet uitsluitend:
• ik mijn verstandelijke vermogens kwijtraak danwel
• ik mijn naasten niet meer herken danwel
• Verdergaande ontluistering intreedt, zoals geen controle meer hebben over mijn bekkengebied, incontinentie, ik mijn dagelijkse verzorging niet zelf kan doen danwel
• Ik niet meer in staat ben om zelfstandig te eten of drinken en gevoerd zou moeten worden danwel
• Ik geen controle heb over mijn emoties en terugkerend agressief, angstig, depressief of zeer
emotioneel ben danwel
• Ik geen bezigheden meer uitvoer of kan uitvoeren, en daarmee voor mij de zin van in leven zijn wegvalt.
Wanneer ik in deze situatie terecht kom, verzoek ik mijn arts mij middelen toe te dienen of te geven waardoor ik mijn leven kan (laten) eindigen.

(…)

De commissie stelt vast dat in de wilsverklaring van de patiënt zeer gedetailleerd en concreet was omschreven onder welke omstandigheden patiënt euthanasie wenste. De arts gaf tijdens de mondelinge toelichting aan dat hij nog nooit een dergelijk duidelijke wilsverklaring had gezien. Mede gelet op de heldere wilsverklaring van patiënt, in combinatie met de verslagen van de arts en de consulent, is de commissie ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Immers, patiënt was niet meer in staat om een betekenisvol gesprek te voeren, sociale contacten te onderhouden of activiteiten te ondernemen die voor hem belangrijk waren zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring (administratie en financiën, zelfstandig op vakantie gaan, tuinieren, golfen en kaartspelen).

Daarnaast was sprake van incontinentie van urine en soms ook faeces en was hij afhankelijk van anderen geworden. Deze omstandigheden maakte patiënt geregeld boos, gefrustreerd en wanhopig. Dit vindt bevestiging in de waarnemingen van de arts, de gespreksverslagen met familie en verzorgenden, het verslag van de consulent, tevens deskundige en inhoud van de gemaakte video- en geluidsfragmenten zoals die de commissie zijn meegedeeld. In deze casus was derhalve sprake van een duidelijke wilsverklaring die onmiskenbaar van toepassing was op de ontstane situatie, waardoor de ruimte die de Hoge Raad heeft gecreëerd voor uitleg en interpretatie van de wilsverklaring niet nodig was.

Daarnaast had patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring benoemd dat indien hij in een dergelijke situatie terecht zou komen, hij zijn arts verzocht hem de middelen toe te dienen waardoor deze zijn leven kon (laten) beëindigen. Hiermee voldeed de schriftelijke wilsverklaring van patiënt tevens aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen.

Volgens de EuthanasieCode 2018 (pagina 44) dient de arts te kijken of de wilsonbekwame patiënt duidelijke tekenen geeft dat hij geen levensbeëindiging wil. De Hoge Raad heeft dit in voornoemde uitspraak bevestigd. De Hoge Raad overwoog daarbij dat uitingen van de patiënt niet meer konden worden opgevat als een wilsuiting expliciet gericht op het intrekken of aanpassen van het eerdere verzoek. Echter, verbale of andere uitingen van de patiënt kunnen wel degelijk van wezenlijk belang zijn, zowel bij de beoordeling van mogelijke contra-indicaties als bij de beoordeling van het actuele lijden van de patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts meerdere pogingen heeft ondernomen om contact te leggen met patiënt teneinde te onderzoeken of patiënt verbaal of non-verbaal kon aangeven dat hij geen euthanasie meer wenste. Uit het dossier is duidelijk geworden dat dergelijke uitingen er niet zijn geweest. Uit de gesprekken met de arts en de consulent blijken juist meermalen uitingen die erop wijzen dat patiënt nog altijd een euthanasieverzoek had. Volgens de arts deed patiënt deze uitingen eveneens in de video- en audio-opnames die de familie van patiënt aan de arts had verstrekt. De arts verklaarde mondeling dat patiënt tijdens de gesprekken onder andere opmerkingen maakte als ‘zo wil ik niet meer’ en ‘de voorstelling moet afgelopen zijn’. Weliswaar was interpretatie nodig voor deze uitspraken maar de arts achtte deze uitspraken passen in de context van het gesprek over euthanasie van dat moment.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënt heeft gevoerd, zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van patiënt, uitvoerig heeft gesproken met familie en verzorgenden van patiënt en kennis heeft genomen van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Daarnaast heeft de arts de consulent niet alleen geraadpleegd in zijn hoedanigheid als consulent maar tevens in diens hoedanigheid als deskundige op het gebied van gevorderde dementie en zijn vraagstelling ook op die manier uitgesplitst. Tijdens het gesprek met de commissie lichtte de arts hieromtrent toe dat patiënt de gesprekken met hem en ook met de eerdergenoemde specialist ouderengeneeskunde, die patiënt twee keer had bezocht, als belastend en vermoeiend had ervaren. Gelet hierop wilde de arts patiënt niet belasten met nog een extra consultatie.

Met deze handelswijze heeft de arts naar het oordeel van de commissie een terzake deskundige geraadpleegd als beschreven in de EuthanasieCode2018. Daarbij wordt voorts in aanmerking genomen dat de consulent in zijn verslag een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen van de WTL (in zijn hoedanigheid van SCEN-arts) en over de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en eventuele redelijke alternatieven (in zijn hoedanigheid van onafhankelijk deskundige). Wel hecht de commissie eraan op te merken dat het raadplegen van én een consulent én een onafhankelijke deskundige de voorkeur verdient. De consulent, tevens onafhankelijk deskundige, bevestigt de arts in zijn conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en niet tegenstrijdig met diens uitingen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden
De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoening evident is en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL, moet duidelijk zijn, dat ten tijde van de uitvoering van de euthanasie bij patiënt sprake is van de situatie waarop deze in zijn schriftelijke wilsverklaring doelde en dat hij daaronder daadwerkelijk ondraaglijk lijdt. Er dient derhalve sprake te zijn van actueel ondraaglijk lijden. De commissie toetst of de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden. De Hoge Raad overwoog in het eerder genoemde arrest eveneens dat de arts steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moet vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van patiënt. Daarbij benadrukte de Hoge Raad dat de vaststelling of sprake is van ondraaglijk lijden een aan de arts voorbehouden medisch-professioneel oordeel is. De beoordeling ervan komt neer op marginale toetsing van de vraag of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden.

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënt, omdat het bij zijn eerste bezoek voor hem niet duidelijk was of er sprake was van ondraaglijk lijden van patiënt. Vervolgens ontving de arts een tweetal gespreksopnames met patiënt waaruit opgemaakt kon worden dat sprake was van lijden. Daarnaast heeft de arts meerdere keren met patiënt, zijn familie en verzorgenden gesproken en met collega’s en, bij gelegenheid van een beroepsmatige bijeenkomst, met een ter zake kundige hoogleraar, gereflecteerd over deze casus.

Deze gesprekken en observaties leidde tot een kanteling in het inzicht van de arts in het lijden van patiënt. De arts zegt dat hem duidelijk werd dat patiënt een intelligente, hoogopgeleide man was, met een karakter dat werd gekenmerkt door ingetogenheid, controlebehoefte en rigiditeit. Daarbij kon patiënt moeilijk omgaan met de zwaktes van anderen en zijn eigen zwakheden. Patiënt werd door zijn aandoening echter gedwongen zijn zwaktes en onvermogen te ondergaan en hierbij in toenemende mate afhankelijk te zijn van anderen. Door het ingetogen karakter van patiënt leed hij in stilte zonder zich expliciet te uiten waardoor het lijden bij een oppervlakkige beschouwing gemakkelijk onopgemerkt kon blijven. Echter, door alle gevoerde gesprekken werd het de arts duidelijk dat patiënt de controle was kwijtgeraakt en met regelmaat ontredderd en hulpeloos was, waarbij er nog momenten waren waarop patiënt zijn situatie terdege besefte.

Daarnaast bevuilde patiënt zichzelf regelmatig, waarbij hij op de verzorgenden een wanhopige, verslagen en een in zichzelf gekeerde indruk maakte. Deze momenten werden door de verzorging als ‘hartverscheurend’ betiteld. Dit beeld wordt bevestigd door de consulent, tevens ter zake deskundige. Hij stelde vast dat het lijden van patiënt bestond uit ontreddering, ADL-afhankelijkheid, verdriet, hulpeloosheid en dwalen over de gang zonder doel. Daarnaast waren er weinig tot geen momenten meer waaraan patiënt plezier beleefde.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënt voor hem ondraaglijk was ondanks dat patiënt zijn lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Daarbij werd de arts door de consulent, zowel in zijn hoedanigheid van SCEN-arts als in zijn hoedanigheid van onafhankelijk deskundige gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënt ondraaglijk was en dat er geen mogelijkheden waren om dit lijden te verlichten. De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd.

Geen redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

De Hoge Raad overwoog in het eerdergenoemde arrest dat de arts de overtuiging moet hebben dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. Deze eis kan geen betrekking meer hebben op zijn actuele overtuiging, aldus de Hoge Raad. De arts zal zich hierbij (dus) moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. De commissie overweegt dat hierbij veel betekenis toekomt aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. Zoals door de commissie reeds is overwogen was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaringen die door patiënt zijn getekend op momenten dat hij nog wilsbekwaam was.

Op basis van hetgeen door patiënt in zijn wilsverklaring is opgenomen over de omstandigheden waaronder hij euthanasie wenste en gezien het feit dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen, heeft de arts naar het oordeel van de commissie met extra behoedzaamheid gehandeld en is hij tot de overtuiging kunnen komen dat ook aan deze zorgvuldigheidseis is voldaan.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed en dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Overwegingen
Patiënt was reeds ten tijde van het eerste bezoek van de arts niet meer wilsbekwaam, zodat de arts patiënt niet meer heeft kunnen voorlichten over zijn situatie en vooruitzichten.

Zoals reeds beschreven onder 3b (toetsingskader toegespitst op de casus) moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL, zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat de arts weet dat patiënt, toen met hem nog wel mondelinge communicatie mogelijk was, over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht. De Hoge Raad overwoog hieromtrent dat de arts zich een beeld moet hebben gevormd van de omstandigheden waaronder het verzoek destijds is gedaan, in die zin dat de arts tot de overtuiging moet zijn gekomen dat de patiënt voldoende was voorgelicht over de betekenis en de consequenties van zijn verzoek. Hierbij hanteert de Hoge Raad als uitgangspunt dat de arts, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over zijn situatie en vooruitzichten, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is.

De commissie overweegt dat uit de stukken volgt dat patiënt sinds de gestelde diagnose met regelmaat met de huisarts heeft gesproken over euthanasie en over zijn schriftelijke wilsverklaring(en). Daarbij heeft patiënt ook aan de huisarts gevraagd of zijn wilsverklaring geactualiseerd moest worden en heeft hij ook verzocht om een maandelijks onderhoud. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie in samenhang bezien met de inhoud van zijn schriftelijke wilsverklaring dat patiënt zich bewust was van zijn ziektebeeld en het bijbehorende verloop daarvan. Daarnaast blijkt, zowel uit de stukken als de mondelinge toelichting, dat de arts met patiënt heeft gesproken over zijn euthanasiewens. Hoewel een samenhangend gesprek met patiënt niet altijd mogelijk was, maakte patiënte tijdens deze gesprekken ook opmerkingen als ‘zo wil ik niet meer’, ‘de voorstelling moet afgelopen zijn’. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts getracht heeft om tot een betekenisvolle communicatie met patiënt te komen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat het er voor mag worden gehouden dat patiënt is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten, alsmede dat de arts hiervan uit kon en mocht gaan.

Consultatie

Overwegingen
Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënt niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden ziet de commissie zich voor de vraag gesteld op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd.

De commissie constateert dat de arts een consulent heeft geraadpleegd. De arts heeft deze consulent tevens geraadpleegd in zijn hoedanigheid als deskundige op het gebied van vergevorderde dementie. Zoals reeds overwogen onder het kopje ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek’ is de commissie van oordeel dat de arts deze keuze voldoende onderbouwd heeft gemotiveerd en hiermee niet in strijd heeft gehandeld met de EuthanasieCode 2018.

De consulent heeft patiënt gezien en gesproken. Daarnaast heeft hij eigen onderzoek verricht door het bestuderen van de schriftelijke wilsverklaring(en) en het voeren van gesprekken met de directe familie en een verzorgende van patiënt. Vervolgens heeft de consulent zijn schriftelijk oordeel over de zorgvuldigheidseisen gegeven, waarbij hij concludeerde dat hieraan werd voldaan. Hierbij overweegt de commissie dat niet is gebleken dat het feit dat de consulent tevens als ter zake deskundige optrad van invloed is geweest op zijn beoordeling in de hoedanigheid van consulent.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Overwegingen
De commissie stelt vast dat de arts, met het oog op mogelijk onvoorspelbare reacties van patiënt, een draaiboek had opgesteld ten behoeve van de uitvoering. In dit draaiboek was ook specifiek opgenomen dat wanneer patiënt expliciet zou laten blijken geen euthanasie te willen, de uitvoering zou worden gestaakt. Tijdens de mondelinge toelichting verklaarde de arts dat dit ook uitgebreid met de familie van patiënt was besproken. Voorts gaf de arts aan dat hij in afwijking van hetgeen in het draaiboek stond een andere premedicatie aan patiënt had gegeven. Dit is ook aan patiënt verteld, die geen blijk gaf van verzet hiertegen.

De Hoge Raad heeft in het arrest van 21 april 2020 geoordeeld dat een arts bij de uitvoering van levensbeëindiging rekening dient te houden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. Dit kan aanleiding zijn patiënt tevoren medicatie toe te dienen. De arts lichtte tijdens het gesprek verder toe dat hij voorafgaande aan de uitvoering aan patiënt had uitgelegd wat hij ging doen en dat deze handelingen zijn leven zouden beëindigen. De arts vroeg patiënt of hij het zeker wist waarop patiënt instemmend reageerde. Vervolgens ging patiënt op bed liggen en omhelsde hij zijn echtgenote en kinderen. Dat, zo schetste de arts aan de commissie, was een emotioneel moment voor de aanwezigen en tevens een grote opluchting voor de arts. Patiënt was gedurende de gehele uitvoering erg rustig geweest. De arts heeft vervolgens de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.