Oordeel 2019-119, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, vergevorderde dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Belang wilsverklaring, onafhankelijke psychiater geraadpleegd

Er is sprake van vergevorderde dementie. Gelet op de wilsonbekwaamheid van patiënt heeft de arts zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform artikel 2 lid 2 WTL. De commissie is van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld door een consulent tevens specialist ouderengeneeskunde en een onafhankelijke psychiater te raadplegen. De arts en de overige bij de casus betrokken artsen concludeerden dat patiënt zich in een situatie bevond zoals omschreven in zijn schriftelijke wilsverklaring, er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en er geen redelijke andere alternatieven meer waren.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 70-80 jaar, had vanaf zes jaar voor het overlijden toenemende cognitieve problemen. Drie jaar voor het overlijden was in verband met een pneumonie een ziekenhuisopname noodzakelijk. Tijdens de opname kreeg patiënt een delier. Nadien werd duidelijk dat patiënt niet meer op zijn oude niveau kon functioneren. Kort daarna werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld.

Patiënt werd met een cholinesteraseremmer behandeld, maar wegens verdergaande achteruitgang werd dit gestaakt. Een jaar voor het overlijden werd patiënt opgenomen in een verpleeghuis omdat hij een toenemende zorgbehoefte had en conflictueus gedrag ontwikkelde.

Aanvankelijk kende de opname in het verpleeghuis een goed verloop. Door ziekteprogressie was er na verloop van tijd bij patiënt echter sprake van toenemend overzichtsverlies gepaard gaande met gevoelens van frustratie en angst. Zijn vermogen om te communiceren ging steeds verder achteruit en uiteindelijk kon patiënt dat vrijwel niet meer. Hij vertoonde dagelijks veel onrust. Vanwege dwaalgedrag werd zijn kamer afgesloten. Daarnaast vertoonde hij toenemend agressief gedrag tegen medebewoners, waarvoor patiënt in zijn gedrag niet of nauwelijks af te leiden was. De agressieve escalaties, waarschijnlijk onder invloed van wanen en hallucinaties, namen steeds verder toe.

Ondanks diverse interventies, bleef het gedrag onveranderd, daarbij waren zijn afasie en communicatieproblemen negatief van invloed. Inzet van medicatie om deze klachten te dempen maakte patiënt overgesedeerd. Bij mindering van de medicatie vlamden zijn klachten weer op. Naast medicatie werd ook van uitgebreide hulpmiddelen gebruik gemaakt om de situatie van patiënt te verbeteren. Vanwege valincidenten moest patiënt in een tentbed slapen, hoewel hij ook daarin soms ook onrustig gedrag vertoonde. Ook andere hulpmiddelen hadden niet het gewenste effect. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit het verlies van overzicht en het vermogen om adequaat te communiceren met anderen. Hierdoor raakte patiënt gefrustreerd, angstig en boos. Door onrust in de nacht raakte hij oververmoeid. Er waren periodes dat hij nachten achtereen amper sliep. Patiënt begon op momenten dwangmatig de vloer te poetsen en het was nauwelijks mogelijk om hem hierin te stoppen. In zijn verwarring liet hij ook ontluisterend gedrag zien, zoals het bevuilen van zijn kamer, kruipen over de grond en agressie die zich richtte op verzorging en medebewoners.

Hij had geregeld hallucinaties waardoor hij onrustig en angstig werd. Op momenten dat patiënt rustig was, was hij regelmatig volledig apathisch en in zichzelf gekeerd. Aan zijn huisarts en zijn familie had hij meerdere malen te kennen gegeven dat hij deze ontluistering en agressie vreesde.

De arts raadpleegde ruim drie maanden voor de levensbeëindiging een onafhankelijke psychiater ter beoordeling van het lijden van patiënt. De onafhankelijke psychiater bezocht patiënt in het verpleeghuis. Tijdens zijn bezoek constateerde de onafhankelijke psychiater dat het niet mogelijk was om een gesprek te voeren met patiënt. Hij sprak daarom met de echtgenote van patiënt.

Circa twee weken later sprak hij nogmaals met de echtgenote en de (schoon-)kinderen van patiënt. Daarnaast had de psychiater telefonisch contact met de huisarts van patiënt. Op basis van zijn bezoek aan patiënt en de gesprekken met diens familie en huisarts concludeerde de onafhankelijke psychiater dat de psychotische angsten en onrust van patiënt op de juiste wijze werden behandeld.

Door de persoonlijkheid, ziektegeschiedenis en de vastgelegde wilsuitingen in de documenten van patiënt in acht te nemen, was het voor de onafhankelijke psychiater niet noodzakelijk om te beschikken over verbale uitingen van patiënt over zijn lijden. Er kon weliswaar naar zijn oordeel niet overtuigend objectief worden vastgesteld dat er bij patiënt sprake was van ondraaglijk lijden, maar er kon wel van ondraaglijk lijden van patiënt worden gesproken ten tijde van de onrust, die een aanzienlijk deel van zijn dag bepaalde. Er was daarbij duidelijk sprake van een onafwendbare ontluistering. Volgens de psychiater was het zonder twijfel duidelijk dat de toestand van patiënt volledig voldeed aan wat patiënt toen hij wilsbekwaam was had aangegeven als ondraaglijk.

De ernst van de dementie en de gevolgen daarvan maakte dat het lijden van deze patiënt voor de arts invoelbaar ondraaglijk was. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was en voelde zich hierin gesteund door de bevindingen van de geraadpleegde psychiater.

In het verpleeghuis was op allerlei wijzen getracht het verblijf van patiënt draaglijk te maken. Het inschakelen van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) was door de behandelend specialist ouderengeneeskunde overwogen, maar zou weinig meerwaarde hebben vanwege het afatische en apathische gedrag van patiënt. Er waren geen mogelijkheden meer om het lijden van patiënt te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de huisarts en specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten toen hij nog wilsbekwaam was.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had vanaf de diagnose Alzheimer verschillende gesprekken met zijn huisarts gevoerd over euthanasie. Vanaf dat moment kwam patiënt iedere drie maanden bij zijn huisarts waarbij hij tijdens die gesprekken steeds zijn euthanasiewens besprak. Deze gesprekken vonden plaats tot het jaar voor het overlijden. In dat jaar was er niet meer over gesproken. Patiënt was nadien niet meer zelf begonnen over zijn euthanasiewens en de huisarts had patiënt hierover ook niet actief benaderd.

Drie jaar voor het overlijden stelde patiënt een schriftelijke wilsverklaring op. Ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring werd patiënt door zijn huisarts wilsbekwaam geacht. In de schriftelijke wilsverklaring was opgenomen, voor zover relevant:
"- Het is mijn wil niet verder te leven en spoedig op milde wijze te sterven wanneer ik door welke oorzaak ook kom te verkeren in een geestelijke of lichamelijke toestand die geen reëel uitzicht biedt op terugkeer naar een redelijke en waardige levensstaat
- Voor het geval ik door het achterwege laten van (verdere) medische behandeling niet spoedig op milde wijze zal sterven, verzoek ik de mij behandelend arts hierbij dringend mijn stervenswens te vervullen door mij de middelen voor een milde dood toe te dienen dan wel onder zijn/haar begeleiding te laten innemen.

Onder de bovengenoemde toestand versta ik in ieder geval:
• een toestand van langdurig terminaal lijden;
• een onafwendbare ontluistering
• elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid, die ik nader mocht aangeven of die mij mocht treffen met voor mij duidelijk onaanvaardbare gevolgen.
- Voor het geval dat ik in bovengenoemde toestand kennelijk nog bij machte ben mijn wil te uiten, verzoek ik de behandelend arts hierbij van mij een bevestiging van deze verklaring te vragen. In het andere geval moet deze verklaring geacht worden mijn uitdrukkelijke wil in te houden."

Toen patiënt in het verpleeghuis werd opgenomen was hij inmiddels wilsonbekwaam en kon hij zijn euthanasiewens niet meer uitspreken. De huisarts en familie van patiënt hadden in die periode niet meer gesproken over zijn euthanasiewens. Toen de situatie in het verpleeghuis steeds verder achteruitging en de toestand van patiënt sterk verslechterde kwam de schriftelijke wilsverklaring van patiënt tussen de familieleden ter sprake. De echtgenote van patiënt besprak de schriftelijke wilsverklaring van patiënt met diens behandelend specialist ouderengeneeskunde, maar deze vond het verzoek te complex.

Vervolgens benaderde de echtgenote van patiënt de huisarts. De huisarts schakelde een consulent van Expertisecentrum Euthanasie (EE) in en bezocht patiënt in het verpleeghuis. De huisarts wilde uiteindelijk geen uitvoering geven aan het euthanasieverzoek zoals omschreven in de schriftelijke wilsverklaring, omdat hij dit eveneens te complex vond. In samenspraak met de consulent euthanasie heeft de huisarts het verzoek overgedragen aan EE. De huisarts bleef nauw betrokken bij het euthanasietraject van EE.

Vanaf het moment dat de arts bij patiënt betrokken raakte was patiënt geheel wilsonbekwaam. De arts heeft patiënt over een periode van vijf maanden viermaal bezocht. Bij ieder bezoek heeft de arts getracht contact te maken met patiënt. Patiënt reageerde op de pogingen om contact te maken, maar er was telkens geen gesprek mogelijk.

Voor de arts was op basis van informatie van de huisarts komen vast te staan dat patiënt tijdens het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring wilsbekwaam was en dat er geen aanwijzingen waren voor druk of beïnvloeding van buitenaf. De arts was na zijn bezoeken en het raadplegen van diverse specialisten, behandelaars en naasten van patiënt ervan overtuigd dat patiënt verkeerde in de situatie van 'onafwendbare ontluistering', die patiënt in zijn wilsverklaring had beschreven en in welk geval hij euthanasie wilde.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde. De consulent bezocht patiënt circa anderhalve maand voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. Daarnaast had de consulent contact opgenomen met de huisarts van patiënt.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. De echtgenote van patiënt was bij het bezoek aanwezig. Tijdens het bezoek heeft de consulent diverse malen geprobeerd om een gesprek aan te gaan met patiënt. Patiënt keek de consulent aan, maar reageerde niet op diens vragen. Patiënt was volgens de consulent vanwege het voortgeschreden dementieproces wilsonbekwaam. Hoewel de consulent het lastig achtte om een indruk van iemands stemming en lijden te krijgen zonder communicatie, kon hij vaststellen dat er bij patiënt een volledige afwezigheid was van positieve indrukken. Ook viel de afwezigheid op van uiterlijke kenmerken van genieten of plezier hebben.

Volgens de consulent voldeed de situatie waarin de patiënt zich bevond evident aan de grenzen die in de wilsverklaring zijn gesteld. Er was geen verbetering te verwachten, de ontluistering zou enkel voortschrijden. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van zijn eigen observaties tijdens het bezoek aan patiënt, informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

Gezien de toestand van patiënt was zijn reactie op verschillende handelingen die nodig waren om de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren niet goed voorspelbaar. Tijdens het gehele onderzoekstraject waren er volgens de arts geen verbale of fysieke uitingen van patiënt die konden worden geïnterpreteerd als tegengesteld aan zijn schriftelijke wilsverklaring. De arts concludeerde daarom dat eventuele averechtse reacties van patiënt niet op te vatten waren als tekenen van bezwaar tegen de uitvoering van de levensbeëindiging, maar als reacties op het inbrengen van een infuus of op andere handelingen als zodanig.

Om op alle mogelijkheden voorbereid te zijn had de arts een draaiboek gemaakt. Hierin was onder andere opgenomen dat van de uitvoering zou worden afgezien wanneer patiënt expliciet zou zeggen of laten blijken geen euthanasie te willen. Voorts was opgenomen dat patiënt premedicatie zou krijgen om te voorkomen dat hij negatief zou reageren op de prikkel van het inbrengen van een infuusnaald. Als patiënt de premedicatie niet zou accepteren zou enige tijd later een tweede poging gedaan worden. Indien patiënt opnieuw zou weigeren zou de procedure op dat moment afgebroken worden.

De uitvoering vond plaats in het verpleeghuis. De EE-verpleegkundige legde patiënt uit dat middelen toegediend zouden worden waarmee zijn leven beëindigd zou worden en dat hij voorafgaand medicatie zou krijgen om rustig te worden. Patiënt nam de medicatie vervolgens in. Nadat hij enige tijd rustig op bed had gelegen naast zijn echtgenote wilde patiënt opstaan. Er werd geprobeerd om patiënt op bed te houden, waardoor hij onrustig werd. Dat gedrag was vergelijkbaar met hoe hij zich regelmatig in het verpleeghuis gedroeg. Onder begeleiding liep patiënt daarom een stukje door de kamer, waarna hij weer ging liggen.

Desondanks bleef patiënt onrustig gedrag vertonen en werd besloten om patiënt dormicum en morfine te geven. Kort daarna viel patiënt in slaap. De huisarts heeft het infuusnaaldje in gebracht. Vervolgens heeft de arts de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting

Gezien de bijzondere casuïstiek van de melding is de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting over de gehele procedure.

De arts heeft – zakelijk weergegeven – de volgende verklaring gegeven:
De arts vertelde dat bij patiënt drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer werd vastgesteld. Direct daarna stelde patiënt een schriftelijke wilsverklaring op en deze besprak hij ieder kwartaal met zijn huisarts tot het jaar voor het overlijden. Op de vraag van de commissie of de huisarts ook met patiënt over de concrete omstandigheden waaronder hij euthanasie zou willen heeft gesproken, antwoordde de arts dat hij vermoedt dat de gesprekken met de huisarts niet zo concreet waren geweest.

De huisarts had niet veel ervaring met een verzoek om euthanasie bij dementie en vond dit lastig. De gesprekken waren voornamelijk anticiperend op een euthanasieverzoek geweest, maar waren niet gevoerd met het oog op een uitvoering van euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring. Uiteindelijk was het moment dat patiënt wilsonbekwaam werd onopgemerkt gepasseerd. De familie besefte pas later dat patiënt waarschijnlijk vanaf het begin van het voorafgaande jaar voor het overlijden al wilsonbekwaam was. De huisarts heeft dat moment ook niet opgemerkt.

Een jaar voor het overlijden werd patiënt in een verpleeghuis opgenomen. Zijn verblijf daar was goed, tot een paar maanden later het gedrag omsloeg. Patiënt vertoonde vanaf toen onrustig gedrag en agressief gedrag. Vanaf dat moment besprak de familie de wilsverklaring die patiënt had opgesteld. Zij benaderden eerst de specialist ouderengeneeskunde van het verpleeghuis, maar de specialist ouderengeneeskunde wilde geen uitvoering geven aan het verzoek dat in de wilsverklaring was opgeschreven.

Vervolgens benaderde de familie de huisarts van patiënt. Hij was bereid om uit te zoeken of hij uitvoering kon geven aan het verzoek wat patiënt in zijn wilsverklaring had opgeschreven. De huisarts benaderde EE om advies te vragen, waarna een euthanasie-consulent patiënt met de huisarts heeft bezocht. De huisarts vond het uiteindelijk toch te moeilijk om met een schriftelijke wilsverklaring een euthanasietraject te starten, waarna dit traject aan EE werd overgedragen. De huisarts bleef betrokken bij het hele traject.

De arts lichtte toe dat hij bij het eerste bezoek sprak met de familie. Ook probeerde hij om met patiënt te spreken, maar patiënt was apathisch en er was geen contact mogelijk. De arts en de EE-verpleegkundige legden aan de familie uit dat zij dit euthanasietraject stap voor stap moesten doorlopen. De wilsverklaring gaf de arts en verpleegkundige voldoende aanknopingspunten om verder te gaan. Patiënt vertoonde op dat moment voor de arts en EE-verpleegkundige geen duidelijke tekenen van lijden. Duidelijk moest worden wat het lijden van patiënt zelf was en wat het lijden was dat hij in zijn schriftelijke wilsverklaring had geschreven waarbij hij euthanasie wilde. Er werd een observatieperiode afgesproken waarin alle betrokkenen zouden opschrijven op wat voor manier patiënt leed.

Op de vraag of de echtgenote van patiënt, de gevolmachtigd was, concreet kon omschrijven wat patiënt als lijden zou ervaren, antwoordde de arts dat met de echtgenote besproken is dat de wilsverklaring niet heel specifiek was, maar wel veel onderving. De echtgenote van patiënt heeft ook benadrukt dat de ouders van patiënt de ziekte van Alzheimer hadden en dat patiënt hun aftakelingsproces als vreselijk had ervaren. Patiënt was altijd stellig geweest dat hij niet wilde dat hem dit zou overkomen.

In het tweede gesprek met de familie werden de bevindingen van de observatieperiode besproken. Alle betrokkenen hadden gedurende de periode vele momenten van ontluistering gezien. De ontluistering bestond voornamelijk uit onrust, incontinentie, angst en agressie, waarbij patiënt niet aanstuurbaar was en interventies niet hielpen.

Desgevraagd antwoordde de arts dat hij tijdens het derde gesprek zelf het ontluisterende gedrag van patiënt heeft gezien. Als zorgprofessionals konden arts en EE-verpleegkundige wel goed inschatten wat het lijden was waar de betrokkenen over hadden verteld en wat zij beschreven hadden tijdens de observatieperiode.

Op de vraag van de commissie of palliatieve sedatie is overwogen antwoordde de arts dat dit is besproken. Patiënt at en dronk echter nog goed en het lag niet in de verwachting dat patiënt binnen korte tijd zou overlijden. Hij voldeed dus niet aan de criteria. De arts had het niet ethisch gevonden om patiënt voedsel en drinken te onthouden en bovendien vonden de echtgenote en de verzorging dat ook een brug te ver.

Na de observatieperiode was het voor de arts duidelijk dat patiënt ondraaglijk leed zoals hij had beschreven en bedoeld in zijn wilsverklaring. Er was volgens de arts en de EE-verpleegkundige voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Vervolgens heeft de arts een onafhankelijk ouderenpsychiater en een SCEN-arts geraadpleegd. Desgevraagd antwoordde de arts dat het verslag van de psychiater inderdaad enigszins met reserve was geschreven, maar dit was omdat de psychiater patiënt met name apathisch aantrof.

De psychiater heeft, net als de arts in het begin, het lijden vooral via de familie en verzorging vernomen. De psychiater beschouwde het lijden op de momenten van onrust, die een groot deel van de dag besloegen, als ondraaglijk. De SCEN-arts concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Op de vraag waarom er lange tijd zat tussen het bezoek van de SCEN-arts en de uitvoering van de euthanasie antwoordde de arts dat dit een praktische reden had, te weten vakantie.

Daarna vond een multidisciplinair overleg binnen EE plaats, waarbij alle betrokken achter de uitvoering stonden. Tevens werd een reflectieoverleg gevoerd. De betrokkenen van dit overleg stonden eveneens achter de uitvoering van de euthanasie. Het lijden van patiënt was voldoende aangetoond. Vervolgens maakte de arts een draaiboek voor de uitvoering.

Het was de commissie opgevallen dat de arts beschreef dat het leek alsof patiënt tijdens het laatste gesprek opvallend helder was. De arts lichtte toe dat hij de indruk had dat tijdens het laatste gesprek contact met patiënt enigszins mogelijk was. Dit contact ontstond voornamelijk tussen patiënt en de EE-verpleegkundige. Het leek alsof patiënt begreep dat zijn leven zou eindigen. Het was voor de arts in ieder geval duidelijk dat er geen weigering van patiënt was, maar het was moeilijk te zeggen of patiënt zich bewust was van de situatie en zijn verzoek bevestigde. Gedurende het traject was het voor het EE-team belangrijk geweest om patiënt zoveel mogelijk te informeren, maar patiënt had nooit eerder gereageerd, dus de reactie was opmerkelijk.

Ook op de dag van de uitvoering van de euthanasie was patiënt bijzonder helder, waarbij patiënt nogmaals werd uitgelegd wat er zou gebeuren. Ook toen nam de arts geen weigering bij patiënt waar. Voor het moment van uitvoering lag patiënt op bed. Patiënt kreeg premedicatie die hij zonder problemen innam. Daarna werd hij onrustig en wilde niet op bed blijven liggen. Waarschijnlijk werd de onrust uitgelokt door de aanwezigheid van veel familie in de kamer. De arts liet patiënt daarom opstaan en een stukje lopen, waarna hij weer naar bed werd begeleid. Uiteindelijk viel patiënt in slaap, waarna een infuus werd geplaatst door de huisarts. De arts diende de euthanatica toe, waarna patiënt overleed.

De arts benadrukte dat hij en de EE-verpleegkundige het een moeilijk traject vonden, maar dat zij de tijd hebben genomen om stap voor stap ervan overtuigd te raken dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts en de EE-verpleegkundige onderstrepen dat zij de constructieve houding van de familie bij deze stap-voor-stap-benadering als behulpzaam hebben ervaren.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging (WTL) op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Allereerst merkte de commissie het volgende op. De commissie is zich ervan bewust dat de procureur-generaal bij de Hoge Raad op verzoek van het Openbaar Ministerie van 26 september 2019 cassatie in het belang der wet heeft ingesteld in een euthanasiezaak bij de Rechtbank Den Haag (zie het verzoek van het Ressortsparket Den Haag van 26 september, nr 09/83735618 naar aanleiding van het vonnis van de Rechtbank Den Haag van 11 september 2019 ECLI:NL:RBDHA:2019:9506, verder te noemen: de strafzaak). De vordering van de procureur-generaal is op 17 december 2019 bij de Hoge Raad ingediend. De commissie beseft dat het oordeel van de Hoge Raad op deze rechtsvragen van invloed zal zijn op de toetsing van de commissie van meldingen van zaken die onder het bereik vallen van artikel 2, tweede lid, WTL. Omdat dit oordeel nog niet beschikbaar is, kan de commissie hier nog niet aan refereren. Wel heeft zij, voor zover van toepassing, de overwegingen in de strafzaak, in het bijzonder ten aanzien van de wilsverklaring en de uitvoering van de levensbeëindiging, betrokken bij haar oordeel.

De commissie overweegt dat bij patiënten met dementie van de arts wordt gevraagd grote behoedzaamheid te betrachten, in het bijzonder betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen. Bij euthanasie in de latere fase van dementie dient de arts naast de reguliere consulent, die een oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen, ook een ter zake deskundige arts te raadplegen (EuthanasieCode 2018, pag. 43).

De inwilliging van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. Artikel 2, tweede lid, WTL bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn. Het moet gaan om een duidelijke verklaring, die onmiskenbaar van toepassing is op de ontstane situatie (EuthanasieCode 2018, pag. 43).

De commissie overweegt hierover als volgt. Vast staat dat patiënt op het moment dat de arts bij patiënt betrokken raakte niet meer wilsbekwaam was. De commissie komt op basis van de stukken en hetgeen de arts bij de mondelinge toelichting heeft verklaard tot het oordeel dat er op het moment dat patiënt zijn schriftelijke wilsverklaring opstelde geen aanleiding was om aan te nemen dat patiënt toen reeds wilsonbekwaam was.

De commissie heeft uitvoerig stilgestaan bij de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Het moet immers gaan om een duidelijke verklaring die onmiskenbaar van toepassing is op de ontstane situatie. Op basis van alle gegevens is de commissie ervan overtuigd dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden, in het bijzonder 'de onafwendbare ontluistering', die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had bedoeld. Uit de informatie van de huisarts, familie en verzorgenden van patiënt kon de arts afleiden wat patiënt verstond onder de 'onafwendbare ontluistering'.

De commissie weegt hierbij mee dat er sprake was van een wilsverklaring zonder voorwaarden en dat zowel de geraadpleegde consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, als de onafhankelijk psychiater ervan overtuigd waren dat de situatie waarin patiënt verkeerde, de situatie was die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had bedoeld.

Volgens de EuthanasieCode 2018 (pag. 44) dient de arts te kijken of de wilsonbekwame patiënt duidelijke tekenen geeft dat hij geen levensbeëindiging wil. De arts heeft meerdere (vergeefse) pogingen gedaan om contact te leggen met patiënt om te onderzoeken of patiënt verbaal of non-verbaal kon aangeven dat hij geen euthanasie meer wenste. Uit het dossier is duidelijk geworden dat dergelijke uitingen er niet zijn geweest. Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en niet tegenstrijdig met de uitingen van de patiënt.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en dat de arts met de hierboven bedoelde grote behoedzaamheid heeft gehandeld.

In de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat een patiënt niet langer wilsbekwaam is, dient aannemelijk te zijn dat een patiënt op dat moment ondraaglijk lijden ervaart. De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënt. Bij zijn eerste bezoek was het voor de arts niet duidelijk of er sprake was van ondraaglijk lijden van patiënt, waarna hij een observatieperiode afsprak met alle betrokkenen.

Tijdens deze observatieperiode werd door verzorgenden en de familie van patiënt gezien en genoteerd dat patiënt in het verpleeghuis vaak zichtbaar onrustig, angstig en agressief was en dat verschillende interventies geen effect hadden. De periodes van onrust van patiënt heeft de arts tijdens zijn derde bezoek zelf gezien. De geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de consulent bevestigden dat patiënt tijdens de momenten van onrust, die een groot gedeelte van zijn dag besloegen, ondraaglijk leed.

De commissie is van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld en dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en actueel ondraaglijk lijden van patiënt.

Ten aanzien van de zorgvuldigheidseis dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten overweegt de commissie als volgt. Volgens de wetsgeschiedenis bij artikel 2 lid 1 WTL zijn de zorgvuldigheidseisen “zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing”. Dit betekent dat rekening gehouden moet worden met de specifieke omstandigheden, zoals het gegeven dat communicatie met de patiënt niet meer mogelijk is en de patiënt dus geen vragen meer kan beantwoorden. Uit het dossier is gebleken dat patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, door diens huisarts en behandelend klinisch geriater is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond. Naar het oordeel van de commissie is ook aan deze zorgvuldigheidseis voldaan.

Ten aanzien van de zorgvuldigheidseis dat er geen sprake is van een redelijke andere oplossing, overweegt de commissie dat het in beginsel gaat om een overtuiging van de arts en de patiënt gezamenlijk (EuthanasieCode 2018, pag. 25). Ook hier geldt, gelet op de wetsgeschiedenis, dat de zorgvuldigheidseis “zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie” van toepassing is. De commissie overweegt hierover als volgt.

In dit geval komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. Op het moment dat de arts bij patiënt betrokken raakte was patiënt reeds wilsonbekwaam en, zoals de commissie op basis van de stukken en de mondelinge toelichting is gebleken, was ondanks diverse pogingen op dit punt geen communicatie meer met patiënt mogelijk. Uit de stukken is gebleken dat het lijden van patiënt niet anders behandeld kon worden dan patiënt zoveel sederende medicatie te geven dat patiënt overgesedeerd raakte.

Naar het oordeel van de commissie kan het toedienen van meer sederende medicatie niet als een redelijk alternatief gezien worden (EuthanasieCode 2018, p. 25). Op basis van hetgeen door patiënt in zijn wilsverklaring is opgenomen aangaande de omstandigheden waaronder hij euthanasie wenste en gezien het feit dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen, heeft de arts naar het oordeel van de commissie met grote behoedzaamheid gehandeld en is hij tot overtuiging kunnen komen dat ook aan deze zorgvuldigheidseis is voldaan.

De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d. De arts heeft naar het oordeel van de commissie daarmee voldaan aan de zorgvuldigheidseis, bedoeld in artikel 2 lid 1 e WTL.

Tot slot overweegt de commissie ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging het volgende. De arts heeft, met het oog op mogelijk onvoorspelbare reacties van patiënt, een draaiboek opgesteld ten behoeve van de uitvoering, waarin ook specifiek was opgenomen dat wanneer patiënt expliciet zou laten blijken geen euthanasie te willen, de uitvoering zou worden gestaakt. Voorafgaand aan de uitvoering kreeg patiënt premedicatie toegediend, om te voorkomen dat patiënt afwijzend zou reageren op de prikkel van het inbrengen van een infuusnaald. Hierbij is aan patiënt medegedeeld dat zijn leven zou worden beëindigd. Patiënt vertoonde zich na inname van de premedicatie onrustig.

Uit de toelichting van de arts en de stukken is gebleken dat dit niet op te vatten was als verzet van patiënt. Dit gedrag lag in lijn met het gedrag dat hij dagelijks vertoonde en werd volgens de arts mogelijk veroorzaakt door de drukte in de kamer. De arts heeft vervolgens de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.