Oordeel 2018-42, onzorgvuldig, huisarts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, voorlichting aan de patiënt

Geen onafhankelijke psychiater geraadpleegd,  mondelinge toelichting arts, schriftelijke toelichting consulent

Arts, sinds drie maanden voor het overlijden behandelaar van patiënte, heeft in deze casus waarbij naast somatisch lijden een psychiatrische aandoening de belangrijkste rol speelde bij het lijden, verzuimd een onafhankelijk psychiater te raadplegen. De consulent, niet zijnde psychiater, ging niet uit van een psychiatrische grondslag van het lijden waardoor de consulent de arts niet heeft geadviseerd een onafhankelijke psychiater te raadplegen.

De commissie is tot het oordeel gekomen dat de arts niet met de grote behoedzaamheid te werk is gegaan, die van een arts bij een euthanasieverzoek van een patiënt met een psychiatrische aandoening verwacht mag worden. De arts heeft geen overtuigende reden gegeven waarom hij het raadplegen van een onafhankelijke psychiater achterwege heeft gelaten. De arts heeft voor de commissie niet aannemelijk gemaakt dat hij overtuigd kon zijn dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De uitgebreide schriftelijke toelichting van de arts waarin hij uitlegde wat de gang van zaken is geweest en waarin hij de concrete aard van het lijden nader heeft onderbouwd, was voor de commissie nog onvoldoende duidelijk. Daarop heeft de commissie de arts uitgenodigd om een mondelinge toelichting op de vergadering te komen geven.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, was sinds haar achttiende levensjaar sprake van psychiatrische aandoeningen. Haar klachten werden gediagnosticeerd als een schizo-affectieve stoornis. Patiënte maakte periodes met ernstige depressiviteit door. Soms was zij psychotisch. Zij had een aantal suïcidepogingen ondernomen. Zij was verschillende keren opgenomen geweest.

In verband met haar psychiatrische aandoeningen had patiënte in de loop der tijd uitgebreide medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen ondergaan. Dit had echter niet tot verbetering van haar psychische gesteldheid geleid.

Omstreeks vijf maanden voor het overlijden werd bij patiënte een aneurysma van de aorta abdominalis vastgesteld met een dringende operatie-indicatie. Tevens werd er een longcarcinoom geconstateerd. Patiënte zag af van behandeling omdat zij door haar psychiatrische aandoeningen uitzichtloos en ondraaglijk leed. Zij had een al jarenlang bestaande doodswens. Genezing van het psychiatrisch lijden was niet mogelijk.

Het lijden van patiënte bestond uit de jarenlange ernstige psychiatrische lijdensdruk. Patiënte was periodiek depressief, voelde zich leeg en kon het leven niet langer meer aan. Zij zag de diagnose van het aneurysma van de aorta abdominalis en het longcarcinoom als een welkome mogelijkheid om van haar moeilijke leven verlost te worden. Zij leed onder haar dagelijks bestaan en vreesde dat er ernstige complicaties zouden optreden door haar mogelijk op den duur levensbedreigende somatische aandoeningen.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was en dat er voor patiënte geen aanvaardbare mogelijkheden meer waren om het lijden te verlichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar vorige huisarts over euthanasie gesproken. Deze voerde echter geen euthanasie uit en verzocht de arts om de uitvoering van de euthanasie op zich te nemen.

Patiënte werd ruim drie maanden voor het overlijden ingeschreven in deze huisartsenpraktijk. Het eerste gesprek met de arts over euthanasie vond ongeveer twee maanden voor het overlijden plaats. Ongeveer tweeënhalve week voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek nadien tegenover de arts herhaald.

De arts heeft telefonisch overlegd met een psychiater van de instelling, die patiënte had behandeld. Deze was van mening dat er bij patiënte sprake was van een realistische euthanasiewens op grond van ernstig, onbehandelbaar psychiatrisch lijden. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde niet praktiserend. De consulent bezocht patiënte circa anderhalve week voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn eerste verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Na het bezoek aan patiënte kwam de consulent in zijn eerste verslag tot de conclusie dat nog niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen, omdat er nog geen sprake was van een concreet verzoek en ondraaglijk lijden. De consulent verzocht de arts om hem rechtstreeks te benaderen wanneer deze omstandigheden waren veranderd.

Twee dagen voor het overlijden stelde de consulent, op basis van de telefonische contacten met de arts, vast dat de situatie van patiënte was gewijzigd. Patiënte had verzocht om levensbeëindiging op korte termijn. De consulent was ervan overtuigd dat er sprake was van een verzoek dat duidelijk was gebaseerd op een combinatie van ernstig chronisch uitbehandeld psychiatrisch lijden en recent vastgesteld mogelijk levensbedreigend somatisch lijden.

Op basis van het telefoongesprek met de arts was de consulent van mening dat patiënte een concreet verzoek had en dat er sprake was van ondraaglijk lijden. In zijn aanvullend verslag kwam de consulent tot de conclusie dat nu wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Nadere schriftelijke toelichting van de arts

De commissie vond het aangeleverde dossier summier. Het betreft een ingewikkelde casus die uitgebreide toelichting behoeft. De arts was nog maar korte tijd behandelaar van patiënte dus zijn eigen patiëntenjournaal was maar kort. De antwoorden op de vragen van het modelverslag vond de commissie niet voldoende onderbouwd. De arts schreef in het patiëntenjournaal over een telefonisch contact met de behandelend psychiater maar er waren geen specialistenbrieven aangeleverd.

De commissie verzocht de arts om verslaglegging van de behandelend psychiater en ook van andere behandelaars zoals de longarts, internist en vorige huisarts aan te leveren. De commissie verzocht de arts nader toe te lichten waarom hij zelf overtuigd was van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Patiënte uitte tijdens het bezoek van de consulent geen concreet verzoek en volgens de consulent was er toen nog geen sprake van ondraaglijk lijden. Twee dagen voor het overlijden concludeerde de consulent op basis van telefonisch contact met de arts dat de situatie was veranderd en er nu wel sprake was van een concreet verzoek en ondraaglijk lijden.

Het longcarcinoom en het aneurysma waren in opzet curatief behandelbaar, maar patiënte wees behandeling af. Wat betreft deze aandoeningen leek vooral de angst voor toekomstig lijden een rol te spelen bij de ondraaglijkheid. Psychiatrie leek de hoofdcomponent van het lijden te zijn. De commissie verzocht de arts om een nadere toelichting waarin de concrete aard van het lijden duidelijk werd omschreven.

De commissie vroeg zich af waarom de arts geen onafhankelijke psychiater had geraadpleegd aangezien de ondraaglijkheid van het lijden voornamelijk leek voort te komen uit psychiatrische aandoeningen.

De grote behoedzaamheid die vereist is, indien een euthanasieverzoek voortkomt uit (overwegend) psychiatrisch lijden, bleek vooralsnog niet uit de tot dan toe beschikbare verslaglegging.

De arts heeft uitgebreid geantwoord op de vragen van de commissie. Echter de weergave hiervan is sterk ingekort omdat deze grotendeels overlapt wordt door de inhoud van de mondelinge toelichting waarvan het door de arts geaccordeerde verslag hieronder is opgenomen.

De arts was het eens met de commissie dat het dossier summier was. Hij zette uiteen hoe een en ander feitelijk was verlopen. De arts gaf aan dat hij zich zelf niet als behandelaar beschouwde maar louter als de arts die de euthanasieprocedure op zich had genomen. De arts had wel met vele partijen zoals de eigen huisarts, patiënte, haar familie, behandelende specialisten waaronder een psychiater, gesproken en afgestemd. Hij was vergeten om ook nog een onafhankelijke psychiater te raadplegen.

f. Nadere mondelinge toelichting van de arts

De commissie had kennis genomen van de uitgebreide schriftelijke toelichting van de arts waarin hij uitlegde wat de gang van zaken is geweest en waarin hij de concrete aard van het lijden nader heeft onderbouwd, maar desondanks was een aantal zaken voor de commissie nog onvoldoende duidelijk.

Daarop heeft de commissie de arts uitgenodigd om een mondelinge toelichting op de vergadering te komen geven. Waarom de arts zelf overtuigd was van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, was naar het idee van de commissie nog onvoldoende beantwoord. De commissie verzocht de arts hier tijdens het gesprek nog nader op in te gaan.

De commissie wilde ook met de arts bespreken hoe hij, ondanks het feit dat hij geen onafhankelijke psychiater had geraadpleegd maar wél met een behandelend psychiater had overlegd, redelijkerwijs tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het lijden uitzichtloos was en er geen redelijke behandelalternatieven meer bestonden voor de psychiatrische klachten van patiënte.

De commissie herhaalde haar verzoek om een uitgebreider dossier aan te leveren. De arts heeft het dossier van de eigen huisarts inclusief specialistenbrieven alsnog aangeleverd.

De arts heeft -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting gegeven:

Patiënte was sinds haar achttiende levensjaar bekend met de diagnose schizofrenie. Zij had in de loop van de jaren meerdere pogingen tot zelfdoding gedaan en was veelvuldig behandeld en vaak opgenomen geweest. Toen bij patiënte andere ernstige ziektes (die in opzet nog te cureren zouden zijn maar zonder behandeling levensbedreigend zouden worden) werden vastgesteld, wees zij elke vorm van behandeling af en verzocht om euthanasie.

Haar huisarts voerde principieel geen euthanasie uit en verzocht de arts of hij bereid was om de euthanasieprocedure over te nemen. De arts stemde hier niet zo maar mee in maar wilde eerst kennis maken met patiënte en haar familie. Na een eerste gesprek was de arts onder de indruk van de hoge lijdensdruk bij patiënte bepaald door haar schizofrenie en depressiviteit. Hij zegde toe om de euthanasieprocedure op te starten.

Desgevraagd gaf de arts aan dat overdracht aan de SLK wel was onderzocht maar geen optie was geweest wegens een wachttijd van driekwart jaar.

Er bestond weinig digitaal dossier van patiënte. De arts verkreeg mondelinge informatie van de huisarts en de echtgenoot van patiënte. Ook heeft hij telefonisch contact gezocht met een psychiater van de GGZ waar patiënte in behandeling was. Het was niet helemaal duidelijk wie haar behandelde, omdat er net sprake was van een overdracht van de ene naar een andere psychiater.

De psychiater waarmee de arts sprak zette het lijden van patiënte uiteen. Het contact tussen GGZ en patiënte was inmiddels redelijk summier.

Op de vraag van de commissie of patiënte nog in staat was om weloverwogen behandeling te weigeren, antwoordde de arts als volgt: hij had hier goed over nagedacht en was op elk moment volledig overtuigd geweest van de wilsbekwaamheid van patiënte.
Er was één moment dat hij twijfelde namelijk toen hij het eerste verslag van de consulent las en dat niet goed begreep. De consulent vond dat er nog geen ondraaglijk lijden bestond omdat patiënte nog geen actueel verzoek uitte. Even had de arts het gevoel gehad dat patiënte manipuleerde. Hij ging naar patiënte toe en nam tevens contact op met de consulent.
Patiënte toonde zich tijdens het gesprek met de arts hevig teleurgesteld omdat de consulent negatief adviseerde.

De arts kon goed met patiënte bespreken wat haar lijden inhield. Elke dag was er een verschrikkelijk lijden; zij ervoer haar leven als een hel. De arts voelde zich door het verslag van de consulent onvoldoende gesteund en wilde op die manier niet tot uitvoering van de levensbeëindiging overgaan. Toen patiënte duidelijk en concreet verzocht om euthanasie op korte termijn, overlegde de arts telefonisch met de consulent. Deze kwam, omdat er nu een actueel verzoek was, tot de conclusie dat patiënte nu wel ondraaglijk leed en dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De consulent heeft de arts niet gewezen op de noodzaak om een onafhankelijke psychiater te raadplegen. Het kwam bij de arts niet op om een onafhankelijke deskundige te raadplegen omdat patiënte met haar zeer langdurige ziektegeschiedenis in de loop van de tijd door vele psychiaters was behandeld zonder significant resultaat. Hij heeft wel met collega’s overlegd.

Achteraf erkent de arts dat hij niet helemaal juist gehandeld heeft. Hoewel hij zeer goed heeft nagedacht of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan en daar zelf volledig van overtuigd was, is het voor hem nu duidelijk dat hij de grote behoedzaamheid, vereist bij lijden op basis van psychiatrie, meer vorm had moeten geven door een onafhankelijke psychiater te raadplegen. De arts heeft niet veel steun ervaren van de consulent en de GGZ.

g. Nadere schriftelijke toelichting van de consulent

De commissie wilde van de consulent weten of hij de arts heeft aangeraden een onafhankelijke arts te raadplegen, gelet op het psychiatrisch lijden dat in wezen de grondslag van het lijden vormde voor deze patiënte. Indien de consulent dit niet heeft gedaan wilde de commissie weten waarom de consulent dit niet heeft geadviseerd.

De commissie begreep tevens niet goed hoe de consulent uiteindelijk de conclusie heeft getrokken dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de consulent had patiënte in eerste instantie – na zijn gesprek met patiënte –geen concreet verzoek en was er geen ondraaglijk lijden. Op grond van twee telefonische gesprekken met de arts heeft de consulent geoordeeld dat patiënte een concreet verzoek had, dat er wel sprake was van ondraaglijk lijden en dat er toen wel voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen. De commissie wilde weten hoe de consulent op basis van telefonische contacten van mening kon veranderen.

De consulent antwoordde op de eerste vraag van de commissie dat hij zich niet kon vinden in de formulering dat psychiatrie in wezen de grondslag van het lijden vormde. De consulent was van mening dat het longcarcinoom en een operatie-indicatie voor het aneurysma van de aorta abdominalis de redenen van patiënte waren dat zij om euthanasie verzocht. Hij was van mening dat patiënte weliswaar een langdurige en ernstige psychiatrische ziektegeschiedenis had met meerdere tentamina suicidii en dat dit een belangrijke rol speelde, maar dat ook zonder zo’n achtergrond kan iemand met deze diagnosen een euthanasieverzoek doen. Het euthanasieverzoek van patiënte is door al haar behandelaren als serieus en realistisch ervaren.

Het was de consulent niet duidelijk geworden dat patiënte eerder om euthanasie had verzocht om psychische redenen. De consulent is niet van een psychiatrische grondslag van het lijden uitgegaan, hetgeen de reden is geweest om geen consult van een onafhankelijke psychiater te adviseren.

De eigen huisarts van patiënte wilde op principiële redenen geen euthanasie uitvoeren, waardoor een beroep werd gedaan op de arts en de consulent heeft groot respect voor de arts dat hij uitvoering wilde geven aan het verzoek van patiënte.

De consulent herkende zich niet in de door de commissie geschetste gang van zaken rondom zijn vaststelling dat voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen. Hij was er vanaf het begin van overtuigd geweest dat patiënte tot een duidelijk verzoek zou komen, maar kon op het moment van consultatie slechts vaststellen dat er nog geen concreet verzoek was. Derhalve heeft hij in zijn eerste consultatieverslag het formele standpunt ingenomen dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Na de telefonische contacten werd het duidelijk dat patiënte een concreet verzoek had en kwam hij tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl).

De commissie overweegt het volgende.

Op basis van het dossier, de mondelinge en schriftelijke toelichting van de arts is voor de commissie het volgende komen vast te staan. Patiënte leed al bijna zestig jaar onder haar psychiatrische aandoeningen. Zij was in de loop der tijd door verschillende psychiaters zeer uitgebreid behandeld zonder het gewenste effect. Op het moment dat bij patiënte somatische aandoeningen werden geconstateerd die zonder behandeling levensbedreigend konden worden, verzocht patiënte concreet om euthanasie. Zij wilde al jarenlang sterven op basis van haar psychiatrisch lijden. Patiënte hoopte dat zij door de somatische aandoeningen meer kans maakte om euthanasie te krijgen.

De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van een psychiatrische stoornis met grote behoedzaamheid moet worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie (Chabot-arrest).
De grote behoedzaamheid dient als volgt te worden ingevuld. De arts behoort naast de reguliere consulent ook een onafhankelijke psychiater te raadplegen die een eigen oordeel geeft over de materiële zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 a, b, c en d Wtl.
De onafhankelijke psychiater doet een eigen onderzoek naar de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (a). Er moet worden uitgesloten dat het oordeelsvermogen van een patiënt door de psychiatrische aandoening is aangetast.

Voor een weloverwogen verzoek van de patiënt is het tevens noodzakelijk dat hij een voldoende inzicht heeft in de ziekte, de gestelde diagnoses, prognoses en behandelmogelijkheden. Daarom moet een patiënt voldoende worden ingelicht over de situatie waar deze zich in bevindt (c).

Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden (b) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (d) moet door de onafhankelijke psychiater worden onderzocht of er nog behandelingsmogelijkheden voor de patiënt zijn (EuthanasieCode 2018 "raadplegen consulent en deskundige"). Hierbij wordt overigens niet uitgesloten dat in voorkomende gevallen de rol van SCEN-arts en onafhankelijke psychiater gecombineerd mag worden.

In het onderhavige geval werd de arts plotseling geconfronteerd met een complexe casus van een collega-arts, die hem vroeg de casus over te nemen; de arts kende patiënte voorheen niet. De commissie realiseert zich dat, als gevolg van alle omstandigheden, de arts een lastige taak had en de commissie heeft respect voor het feit dat de arts bereid was deze moeilijke casus van een collega over te nemen.

Niettemin is de commissie van mening, dat uit de aantekeningen die de arts heeft aangeleverd, de nadere schriftelijke toelichting van de arts en het gesprek met de arts blijkt dat de arts niet met de grote behoedzaamheid te werk is gegaan die bij een euthanasieverzoek van een patiënt met een psychiatrische aandoening verwacht mag worden.

Door geen onafhankelijke deskundige te raadplegen, die een eigen onderzoek naar de materiële zorgvuldigheidseisen doet, heeft de arts onvoldoende kunnen onderbouwen dat voldaan was aan de materiële zorgvuldigheidseisen als bedoeld in artikel 2 lid 1 a, b, c en d van de Wtl. De arts heeft geen overtuigende reden gegeven waarom hij het raadplegen van een extra deskundige achterwege heeft gelaten. Daarbij was ook het contact met de behandelend psychiater uiterst summier geweest.

De arts heeft één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft daarmee voldaan aan de zorgvuldigheidseis als bedoeld onder artikel 2 lid 1 e Wtl. De door de arts geraadpleegde consulent had echter niet de benodigde expertise in deze casuïstiek om een eigen onderzoek te doen naar de materiële zorgvuldigheidseisen van de Wtl.

Tenslotte heeft de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

De commissie merkt nog op, dat de consulent de arts niet adequaat heeft geadviseerd. Het zou in de rede hebben gelegen dat de consulent de arts erop had gewezen dat, gelet op de bij hem ontbrekende specifieke expertise en de langdurige psychiatrische voorgeschiedenis van patiënte, de inschakeling van een onafhankelijke psychiater geboden was.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 a, b, c en d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.