Oordeel 2018-32, zorgvuldig, huisarts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Post Traumatische Stress Stoornis en ouderdomsklachten

Hoogbejaarde patiënt leed aan een combinatie van (ouderdoms)klachten. Het lijden werd met name ondraaglijk als gevolg van traumatische ervaringen in het verleden en het verlies van controle en autonomie over zijn leven als gevolg van cognitieve achteruitgang.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 80-90 jaar, had al langere tijd fysieke en psychische klachten. Er was sprake van gewrichtsproblematiek in enkels, knieën, heup, onderrug en handen, versleten rugwervels, hartfalen, vermoeidheid en cognitieve achteruitgang. Patiënt was bekend met Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) als gevolg van trauma's uit zijn verleden.
Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit gewrichtspijnen, hoofdpijn, krachtsverlies, beperkte mobiliteit met verminderde balans en moeizaam lopen, kortademigheid, urge-incontinentie en vergeetachtigheid. Patiënt kwam zijn huis bijna niet meer uit. Hij had slaapproblemen door herbelevingen en nachtmerries van zijn oorlogsverleden, waardoor hij vermoeid raakte. De cognitieve achteruitgang tastte zijn vermogen aan om hiermee om te gaan waardoor hij zijn angstgevoelens niet goed meer kon hanteren en zo de grip op zijn leven verloor.

Hij leed onder de toenemende zorgafhankelijkheid, het verlies van autonomie en controle over zijn leven en de uitzichtloosheid van zijn situatie. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde ongeveer drie maanden voor het overlijden onderzoek gedaan naar mogelijke behandelopties. De specialist ouderengeneeskunde constateerde dat er geen reële behandelopties waren voor patiënt die het lijden belangrijk zouden kunnen verlichten.

Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met zijn huisarts over euthanasie gesproken. Zijn huisarts was om hem moverende redenen niet bereid om de euthanasie uit te voeren. Daarop wendde patiënt zich ruim anderhalf jaar voor het overlijden tot de SLK. De arts heeft vijf keer uitvoerig met patiënt gesproken.

Het eerste gesprek tussen de arts en patiënt vond ruim anderhalf jaar voor het overlijden plaats. De arts concludeerde na dit gesprek dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De somatische klachten imponeerden niet als ondraaglijk en uitzichtloos lijden en omdat zijn partner recent was overleden was het euthanasieverzoek van patiënt niet vrij van gevoelens van rouw, die moeilijk los te zien waren van zijn euthanasiewens.

Vijf maanden voor het overlijden wendde patiënt zich nogmaals tot de SLK, omdat zijn situatie aanzienlijk was verslechterd. Het tweede gesprek tussen de arts en patiënt vond ongeveer vier maanden voor het overlijden plaats. Tijdens dit gesprek heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek in de daarop volgende gesprekken en voorafgaand aan de uitvoering tegenover de arts herhaald. Volgens de arts was patiënt helder en duidelijk ten aanzien van zijn verzoek.

Op verzoek van de arts heeft voornoemde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde ongeveer drie maanden voor het overlijden onderzoek gedaan naar de wilsbekwaamheid van patiënt. De specialist ouderengeneeskunde concludeerde dat de cognitieve achteruitgang belastend en verontrustend was voor patiënt, maar zijn wilsbekwaamheid niet beïnvloedde. Er waren geen tekenen van een depressie aanwezig. De specialist ouderengeneeskunde achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek.

De arts achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. De consulent bezocht patiënt ongeveer een maand voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Volgens de consulent waren er lichte geheugen- en woordvindstoornissen aanwezig, maar was patiënt helder. Zij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden overweegt de commissie als volgt.

In het geval van cognitieve achteruitgang moet met grote behoedzaamheid worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie, in het bijzonder betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dat in de onderhavige casus ook gedaan. De arts heeft samen met patiënt een traject van anderhalf jaar doorlopen. Tijdens dit traject heeft de arts meerdere gesprekken met patiënt gevoerd, een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd, een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, geconsulteerd en de casus in een multidisciplinair overleg binnen de SLK besproken.

De arts is tot de overtuiging gekomen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van een wilsbekwame patiënt, en werd hierin ondersteund door de bevindingen van de door hem geraadpleegde artsen.

Tevens moet de arts de overtuiging krijgen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Het lijden van de patiënt moet een medische grondslag hebben, maar niet vereist is dat er sprake is van een levensbedreigende aandoening. Het lijden van de patiënt kan dan ook het gevolg zijn van een cumulatie van aandoeningen en daarmee samenhangende klachten die, in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt, een lijden doen ontstaan dat voor de patiënt ondraaglijk is.

Patiënt was hoogbejaard en leed in toenemende mate aan een combinatie van aandoeningen waardoor de controle over zijn leven en zijn autonomie steeds meer in het gedrang kwamen. Traumatische ervaringen kunnen hanteerbaar zijn wanneer mensen krachtig en vol in het leven staan. Ten gevolge van de fysieke en cognitieve achteruitgang werd de last van de traumatische ervaringen onhanteerbaar voor patiënt.

Gezien de aandoeningen waar patiënt mee kampte, de daarmee gepaard gaande aftakeling, het verlies van zelfstandigheid en het gebrek aan kwaliteit van leven kon de arts tot de overtuiging komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.