Oordeel 2008-031, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2008

Door de lage toegediende dosering van het coma-inducerend middel, 500 mg Penthotal, bestond er geen garantie dat patiënt gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk in coma was. Dit klemt temeer nu het coma slechts door het in de hand van patiënt knijpen was vastgesteld. Arts handelde volgens het protocol van de apotheker. Arts is zelf verantwoordelijk voor de uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd bijna anderhalf jaar voor het overlijden een slokdarmcarcinoom vastgesteld. Hiervoor werd hij behandeld met chemotherapie en bestraling, waarna hij een operatie onderging.  Ongeveer een maand voor het overlijden kreeg hij ondraaglijke pijn in een been. Uit een MRI scan bleek dat er zich in het bekken botmetastasen bevonden. Patiënt werd nog twee keer, zonder resultaat, bestraald.  Genezing was niet mogelijk.

Patiënt was benauwd door vocht achter de longen. Hij leed veel pijn. Zijn conditie werd in een snel tempo en in toenemende mate slechter. Hij had geen energie meer en voelde zich doodmoe. Zelfs de mogelijkheid van het oprekken van de oesophagus was hem teveel. Er was geen enkel perspectief op verbetering van zijn situatie en er lag alleen verslechtering in het verschiet. Voor patiënt was dit lijden ondraaglijk.

Ter palliatie werd hij medicamenteus behandeld. De pijn en de benauwdheid waren hierdoor dragelijk. Tegen de extreme moeheid en de uitzichtloosheid hielp niets. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende had voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen een week zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Een jaar voor het overlijden had patiënt met de arts over levensbeëindiging in het algemeen gesproken. Na het aantreffen van de botmetastasen, ongeveer een maand voor het overlijden, hervatte hij dit gesprek met de arts. Tweeënhalve week voor het overlijden had patiënt concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij had het verzoek daarna herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit, in het bijzijn van de partner en de oudste zoon van patiënt. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de partner en de kinderen van patiënt. Zij respecteerden het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke verpleeghuisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënt twee weken voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënt. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag trof de consulent patiënt in bed. Patiënt was sinds een week bedlegerig. Hij was ernstig vermagerd en transpireerde hevig. Het gesprek kostte hem veel moeite en telkens sufte hij even weg. Hij had de indruk dat hij nu erg hard achteruitging. De pijn en de benauwdheid waren draaglijk, maar hij was zo ontzettend moe. Hierdoor was patiënt niet meer in staat om te genieten van de kleine dingen. Omdat hij niet in coma wilde raken koos hij bewust voor levensbeëindiging en wees hij palliatieve sedatie af. Er bestond absoluut geen zicht op verbetering en de toestand van patiënt werd met de dag slechter. De consulent bevestigde het uitzichtloos en voor patiënt ondraaglijk lijden. Er waren geen alternatieven om het lijden te verlichten.

Patiënt was compos mentis. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen en was meerdere keren besproken met de kinderen van patiënt en met de arts. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van 500 mg Pentothal en 12 mg Pavulon. Bij de levensbeëindiging waren, behalve de arts, de partner, kinderen en kleinkinderen van patiënt en de partners van de kinderen aanwezig.

e. Schriftelijke toelichting arts en apotheker
Bij de eerste bespreking van de melding was bij de commissie een vraag gerezen met betrekking tot de bij de uitvoering gebruikte doseringen van de euthanatica. Het arts-lid van de commissie had deze vraag telefonisch aan de arts voorgelegd. Deze had vervolgens de vraag doorgespeeld aan de apotheker die de euthanatica had verstrekt.

Op (…) had de arts in een mailbericht de volgende toelichting gegeven: Volgens de apotheker was de geleverde dosering altijd succesvol gebleken. Indien 0,5 g Pentothal onvoldoende reactie gaf, diende nog een tweede ampul te worden gebruikt. Dit was in de afgelopen 25 jaar slechts in één geval ooit nodig geweest. De apotheker had opgemerkt dat in de nieuwe richtlijnen “Standaard Euthanatica, Toepassing en bereiding”, uitgegeven door de KNMP 2007, een andere dosering stond vermeld, te weten 2,0 g Pentothal en 5 ampullen Pavulon. De apotheker had verklaard in het vervolg de hogere doseringen te zullen adviseren en waar wenselijk af te leveren. De arts verklaarde tenslotte deze kwestie in de gehele HAGRO te hebben besproken, in aanwezigheid van de apotheker.

De commissie voelde behoefte de geschetste gang van zaken met de arts en, indien door deze gewenst, de apotheker nader mondeling te bespreken en heeft haar voor een gesprek uitgenodigd.

f.  Mondelinge toelichting arts en apotheker
In het gesprek op (…) benadrukte de arts dat de uitvoering van de euthanasie bij patiënt voorspoedig was verlopen. Patiënt was doodziek en helemaal uitgemergeld. Hij was vrijwel direct na het inspuiten van 1 ampul thiopental à 500 mg in diepe slaap geraakt. Desgevraagd gaf de arts aan dat zij het coma had vastgesteld door in de hand van patiënt te knijpen, waarop zij geen reactie had ontvangen. Na het toedienen van de Pavulon was patiënt binnen vier minuten overleden.

De apotheker lichtte toe dat hij in de jaren ’80 de enige apotheker in zijn woonplaats was die bereid was om aan euthanasie mee te werken. Samen met een huisarts had hij voor euthanasie en hulp bij zelfdoding een protocol opgesteld. Euthanasie behoorde te worden uitgevoerd met behulp van Nesdonal en Pavulon. Voor hulp bij zelfdoding diende de arts een Vesparax drank te overhandigen, mogelijk gevolgd door Pavulon. In de afgelopen vijfentwintig jaar had hij zo’n dertig gevallen begeleid, die altijd goed waren gegaan. De uitvoerend arts kreeg altijd een extra set mee in verband met risico van breuk.

Toen in 2007 het protocol van de KNMP uitkwam hadden de betreffende huisarts en hij dit doorgenomen en zich de vraag gesteld hoe dit het beste in de praktijk kon worden uitgevoerd. Volgens het KNMP advies had de arts een extra hoeveelheid ampullen nodig voor het uitvoeren van de euthanasie en moest hij daar ook nog eens een extra set van bij zich hebben. Betreffende huisarts en hij hadden zich afgevraagd wat het voordeel was van het KNMP advies vergeleken met het door hen gehanteerde protocol en concludeerden dat de eigen methode afdoende was. Naar aanleiding van het feit dat de toetsingscommissie bij de arts navraag had gedaan naar de door haar gebruikte dosering, is besloten niet meer het eigen protocol te hanteren maar in iedere geval de dosering Nesdonal te verhogen. In het FTO is eveneens besproken dat het onderlinge overleg tussen huisartsen en apothekers moest worden verbeterd, zeker op het punt van (ervaring met) euthanatica.

De arts vulde aan dat er in het verleden nog geen SCEN-consulent betrokken was bij een euthanasieprocedure. Sinds de komst van de SCEN-consulent had de arts een klankbord en was zij vervolgens minder geneigd om het hele verhaal ook nog eens voor te leggen aan de apotheker.

g. Nadere schriftelijke toelichting apotheker
Enkele dagen na het gesprek ontving de commissie van de apotheker een brief met aanvullende informatie. De apotheker meldde in zijn brief dat het eerste protocol dat door hem in samenwerking met een huisarts was vastgelegd dateerde uit 1983. Dit werd in 1985 herzien in verband met de dosering van het inductie anestheticum. In 2001 werd het herzien in verband met het leverbaar zijn van Vesparax tabletten (voor hulp bij zelfdoding). Tot half mei 2008 werden deze protocollen met volledig positief resultaat toegepast. Volgens het protocol, dat tot 15 mei 2008 werd gevolgd, golden de volgende adviezen: Bij hulp bij zelfdoding reikt de arts een barbituraatdrank conform de KNMP richtlijn aan, gevolgd door 3 ampullen Pavulon; bij euthanasie dient de arts 1 gram Nesdonal toe, gevolgd door 3 ampullen Pavulon. De apotheker benadrukte in zijn brief dat, in tegenstelling tot wat hij tijdens het gesprek had beweerd, het protocol 2 ampullen à 500 mg Nesdonal adviseerde. In het gesprek had hij gesproken over 1 ampul à 500 mg Nesdonal. Vanaf 16 mei 2008 wordt door de apotheker het KNMP protocol uit 2007 gevolgd.

h. Nadere schriftelijke opmerkingen arts
In haar brief van stelde arts er niet van op de hoogte te zijn geweest dat de apotheker in overleg met een andere huisarts in 2007 bewust besloten had af te wijken van het protocol dat door de KNMP in dat jaar was aangepast. Zij had na iedere uitvoering van euthanasie altijd terug gerapporteerd naar de apotheker die haar de middelen had verschaft. Dat was niet altijd dezelfde apotheker. In het gezondheidscentrum bevond zich namelijk nog een tweede apotheek, waar een andere apotheker stond. Tevens werden bij de terugrapportage de overgebleven ampullen geretourneerd.  Euthanasie was volgens de arts een enerverend proces, waar vele gesprekken met patiënt en zijn naasten, zorgvuldige afwegingen en overleg met de SCEN-arts deel van uitmaakten.  De uiteindelijke uitvoering vond plaats door middel van een technische handeling die aan de hoogst mogelijke kwaliteitseisen moest voldoen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Ten aanzien van de uitvoering merkt de commissie het volgende op.

Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, 2007, als leidraad.

Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg. geadviseerd; deze dosering is gewijzigd ten opzichte van de vorige versie (1998) van dit KNMP advies, omdat de daarin aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken. De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht.

In het onderhavige geval heeft de arts in haar schriftelijk verslag vermeld dat zij de levensbeëindiging had uitgevoerd door intraveneuze toediening van 500 mg Pentothal en 12 mg Pavulon. Op de vraag van de commissie naar de juistheid van de door haar opgegeven dosering van het coma inducerend middel heeft de arts te rade moeten gaan bij de apotheker. Uit de door deze, tevens ten antwoord aan de commissie, verstrekte informatie kon niet worden opgemaakt dat de arts een andere dan de eerder door haar vermelde dosering van 500 mg had toegediend. Noch ter gelegenheid van de mondelinge toelichting, noch bij haar nadere schriftelijke opmerkingen heeft de arts de genoemde dosering van 500 mg Pentothal weersproken. Weliswaar heeft de apotheker na het gesprek van de arts met de commissie zijn standpunt over het adviseren met betrekking tot euthanatica en de dosering daarvan schriftelijk nader toegelicht, de commissie wil echter onderstrepen dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging. Het is de arts die zich in geval van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding voor zijn handelen dient te verantwoorden.

De commissie overweegt dat in casu door toediening van de Pavulon de spieren van patiënt verlamd zijn geraakt, waardoor deze tot niets meer in staat was. Mocht patiënt op dat moment niet meer in coma zijn geweest dan kon hij dat vanwege de verlamming van de spieren niet meer kenbaar maken. Gezien de lage dosering Pentothal bestaat er geen garantie dat patiënt gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk in coma was. Dit klemt temeer nu het coma slechts door het in de hand van patiënt knijpen was vastgesteld.

De commissie is van oordeel dat de arts, door het coma te induceren door middel van Pentothal in een dosering van 500 mg, het risico heeft genomen dat patiënt gedurende de levensbeëindiging niet in coma verkeerde. Zij tekent daarbij aan niet te twijfelen aan de goede bedoelingen van de arts, die meende te mogen afgaan op de deskundigheid van de door haar geraadpleegde apotheker. De commissie kan echter niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd, waardoor niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.