In deze melding heeft de arts euthanasie uitgevoerd bij een patiënte met vergevorderde dementie. De patiënte was ten tijde van de uitvoering van de euthanasie wilsonbekwaam. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring. Vanwege de wilsonbekwaamheid van de patiënte heeft de commissie uitgebreid stilgestaan bij de invulling van alle zorgvuldigheidseisen. De commissie komt tot het oordeel dat de arts volgens de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënte, een vrouw tussen 60-70 jaar, werd zeven jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Drie jaar voor het overlijden ging de patiënte wonen in een zorginstelling. De patiënte was een hoog-opgeleide vrouw. Zij beschreef zichzelf als een creatieve en onafhankelijke vrouw. Zij had het aftakelingsproces dat dementie kenmerkt, meegemaakt in haar nabije familie. Na het stellen van de diagnose besprak zij haar euthanasieverzoek met haar toenmalige huisarts. Zij stelde een schriftelijke wilsverklaring op, waarin opgenomen was in welke omstandigheden zij niet meer verder wilde leven.
Op het moment van overlijden was de patiënte functioneel blind en reageerde zij niet meer op de mensen in haar omgeving en herkende die niet meer. Zij was regelmatig incontinent voor urine en faeces en raakte op die momenten in paniek. Zij had hyperalgesie en hyperesthesie, waardoor zij extreem gevoelig werd voor aanraking van de huid. Verzorging van de patiënte was daardoor erg pijnlijk voor haar. Met regelmaat was de patiënte emotioneel, hetgeen gepaard ging met roepen en schreeuwen. Er was sprake van decorumverlies. In het jaar voor het overlijden vielen spaarzame momenten waarop de patiënte nog kon genieten van het bezoek van haar naasten weg. Zij herkende hen niet meer.
Vier maanden voor het overlijden is de arts, in overleg met de familie van de patiënte, de mogelijkheid gaan onderzoeken om aan het schriftelijke euthanasieverzoek van patiënte uitvoering te kunnen geven.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. Voorafgaand aan de uitvoering diende de arts aan de patiënte twee maal 7,5mg Midazolam toe.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij een inmiddels wilsonbekwame patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De omstandigheden waarin patiënte verkeerde waren, gelet op haar dementie, zo optimaal mogelijk. Patiënte verbleef in een kleinschalige zorginstelling voor dementerende patiënten. Naar het oordeel van de arts en de consulent was de zorg optimaal en viel daar niks aan te verbeteren. Zowel de arts als de consulent constateerden dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing bestond. De beide geraadpleegde deskundigen noemden in hun verslagen geen oplossingen die het lijden van de patiënte zouden hebben kunnen verlichten en constateerden beiden dat er sprake was van een forse lijdensdruk.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts, door het raadplegen van twee onafhankelijk deskundigen en een consulent, de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Uit hetgeen hiervoor is opgenomen blijkt al dat de patiënte niet alleen verkeerde in de omstandigheden die zij had opgenomen in haar wilsverklaring, maar ook voorafgaand aan de euthanasie ernstig leed. Door haar blindheid in combinatie met de dementie stootte zij zichzelf vaak, wat paniek bij haar veroorzaakte. Paniek en onrust ontstond eveneens door haar incontinentie. Zij was niet langer in staat contact te leggen met haar omgeving, hetgeen ontreddering bracht die zich uitte in schreeuwen en huilen. De gevoeligheid van haar huid maakte elke aanraking, ook bij de dagelijkse verzorging, tot een zeer pijnlijke ervaring. De overtuiging van de arts, dat sprake was van een grote lijdensdruk werd door zowel de consulent als de beide deskundigen bevestigt.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor de patiënte ondraaglijk was, ondanks dat de patiënte door haar ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed.
Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Uit het huisartsenjournaal van zowel de vorige huisarts van patiënte als van de arts, die patiënte reeds meer dan drie jaar begeleidde, bleek dat vaak met de patiënte over haar ziekte is gesproken en dat zij zich terdege bewust was van haar lot.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts en haar vorige huisarts de patiënte hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De arts raadpleegde twee onafhankelijk deskundigen. Omdat de eerst geraadpleegde deskundige de patiënte eerder, éénmalig en twee jaar voor het overlijden, had gezien en medicatie had voorgeschreven, is bij de arts twijfel ontstaan of deze deskundige nog als onafhankelijk gezien zou kunnen worden. Dat is voor de arts reden geweest een tweede onafhankelijk deskundige te raadplegen.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Uit het dossier volgt dat geen betekenisvolle communicatie met de patiënte meer mogelijk was. Bovendien was elke aanraking voor haar pijnlijk. De arts heeft haar, voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging, tweemaal 7,5 mg Midazolam toegediend. Volgens het verslag van de arts was patiënte daardoor niet in slaap, maar wel rustig tijdens de uitvoering. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts, door op die wijze te handelen, de euthanasie zo comfortabel mogelijk voor de patiënte doen verlopen.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid en tweede lid Wtl.