Na toedienen van de coma-inductor verstreken er 40 minuten totdat de arts de spierverslapper toediende. De arts verklaarde later aan de RTE dat hij niet op de hoogte was van het belang dat de coma-inductor in een tijdsbestek van maximaal vijf minuten moet worden toegediend. Ook wist hij niet hij dat de procedure opnieuw moest starten nadat de eerste 30 minuten waren gepasseerd tussen toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans. De arts heeft niet de procedure gevolgd die ertoe had moeten leiden dat het bewustzijn van de patiënte voldoende was verlaagd voordat hij het spierverslappende middel toediende. De commissie heeft de uitvoering van de levensbeëindiging als onzorgvuldig beoordeeld.
NB1: De RTE wijst er met klem op dat wanneer de uitvoering niet verloopt zoals beoogd, de gehele procedure opnieuw begonnen moet worden. De RTE sluit hiermee aan bij de KNMG/KNMP-Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Sinds 1 juli 2025 hanteert de RTE in aanvulling daarop de toetsnorm dat er maximaal 30 minuten mogen verstrijken tussen de toediening van de coma-inductor en toediening van de spierrelaxans.
NB2: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van de casus
Bij de patiënte, een vrouw van tussen de 70 en 80 jaar, was acute myeloïde leukemie (bloedkanker) geconstateerd. De patiënte gaf direct na het horen van de diagnose aan dat ze geen levensverlengende behandelingen wilde zoals chemotherapie of een bloedtransfusie. Ze wilde zo snel mogelijk naar huis en daar afwachten wat de tijd haar zou brengen om zoveel mogelijk kwaliteit van leven te behouden in deze laatste fase.
De toestand van de patiënte ging snel sterk achteruit. Er was sprake van extreme vermoeidheid en haar conditie verslechterde fors. Ze had veel pijn en dit werd met de dag erger. De patiënte leed aan de snelle achteruitgang en vermagerde zichtbaar. Ze kon niet zelfstandig meer voorzien in haar algemeen dagelijkse activiteiten en was afhankelijk van de zorg van anderen. Deze afhankelijkheid paste totaal niet bij de patiënte die graag de regie in handen had.
Nadat de patiënte uit het ziekenhuis kwam heeft ze met de huisarts haar levenstestament en euthanasiewens besproken. Twee dagen daarna was haar conditie zodanig verslechterd dat de patiënte de arts verzocht om over te gaan tot uitvoering van de levensbeëindiging en zij herhaalde dit verzoek tijdens de volgende gesprekken met de arts.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht de patiënte vier dagen voor haar overlijden en kwam in zijn verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering van de euthanasie gecompliceerd was verlopen. Na de toediening van de coma-inductor via het aangebrachte infuus heeft de arts 40 minuten gewacht voordat hij het spierrelaxans toediende. Het spierrelaxans werd in hetzelfde infuus toegediend waarna de patiënte na zeventien minuten overleed. De gehele uitvoering heeft 57 minuten geduurd.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Gelet op de datum van de verleende euthanasie, hanteert de commissie voor het toetsingskader de EuthanasieCode 2022.
In deze melding verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
De arts dient de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn). Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van de Richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken.
Het juridisch kader
Bij euthanasie worden de euthanatica intraveneus toegediend. Eerst wordt een adequate bewustzijnsverlaging geïnduceerd door het toedienen van een coma-inductor. In de Richtlijn worden hiervoor als middelen thiopental of propofol genoemd. Aansluitend, nadat is vastgesteld dat er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, wordt een spierrelaxans toegediend. Hierdoor treedt een verlamming op van alle dwarsgestreepte spieren, met uitzondering van het hart. De patiënt zal door ademstilstand, gevolgd door een hartstilstand, overlijden (pagina 17 van de Richtlijn).
Het is van groot belang dat de patiënt de werking van het toegediende spierrelaxans niet ervaart. Vóór toediening van het spierrelaxans dient de arts daarom een adequate bewustzijnsverlaging vast te stellen. Zo wordt voorkomen dat de patiënt de werking van het spierrelaxans kan ervaren. Bij de in deze richtlijn gebruikte middelen en doseringen is het risico op een onvoldoende diepe en langdurige adequate bewustzijnsverlaging zeer gering. Echter, de mogelijkheid bestaat dat thiopental of propofol gedeeltelijk periveneus wordt toegediend zonder dat dit wordt opgemerkt, waardoor het beoogde effect niet wordt bereikt. Pas als er sprake is van een adequate bewustzijnsverlaging, mag een spierrelaxans worden toegediend (pagina 18 van de Richtlijn).
Als toediening van de coma-inductor niet (snel) leidt tot een adequate bewustzijnsverlaging, is de thiopental waarschijnlijk (onbedoeld) intramusculair of subcutaan geïnjecteerd. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Er moet dan opnieuw een infuusnaald worden ingebracht en de procedure moet opnieuw worden uitgevoerd. Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn (pagina 15 en 27 van de Richtlijn).
Het is van belang dat de coma-inductor in een tijdsbestek van maximaal 5 minuten wordt toegediend. Bij een te lage infusiesnelheid kan de coma-inductor zich herverdelen over het lichaam, naar onder andere het vetweefsel, waardoor het risico bestaat dat de gewenste adequate bewustzijnsverlaging niet wordt bereikt (pagina 19 van de Richtlijn).
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).
De Richtlijn schrijft voor dat na het toedienen van de coma-inductor en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging het spierrelaxans direct aansluitend moet worden toegediend. De Richtlijn stelt daaraan geen tijdslimiet, maar legt uit dat lang wachten als risico heeft dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het spierrelaxans wordt toegediend en de patiënt dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart (pagina 19 van de Richtlijn).
De KNMG/KMNP heeft, samen met de RTE, op 1 juli 2025 een nieuwe regel gecommuniceerd met betrekking tot de periode tussen toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans. Het uitgangspunt daarbij is dat als er 30 minuten of meer zitten tussen toediening van de coma-inductor en het spierrelaxans de arts de hele procedure opnieuw moet uitvoeren. Dat wil zeggen een nieuwe infuusnaald inbrengen, coma-inductor toedienen en, na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging, het spierrelaxans toedienen
De uitvoering van de levensbeëindiging door de arts
Uit het modelverslag en de schriftelijke toelichting bleek dat de uitvoering van de euthanasie in het onderhavige geval gecompliceerd was verlopen. De commissie heeft de arts vervolgens uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de stukken en het gesprek met de arts is de commissie het volgende duidelijk geworden.
De arts verklaarde dat voorafgaand aan de uitvoering het infuus bij de patiënte was aangebracht door een ambulancemedewerker. De uitvoering is de arts gestart door het infuus te laten doorlopen met NaCl. Nadat hij vaststelde dat dit goed liep heeft de arts om 13.10u de coma-inductor (2000 mg thiopental) aangesloten aan het infuus. Na 15 minuten was het zakje thiopental nog niet helemaal leeg. De patiënte was wel in slaap gevallen, maar bevond zich op dat moment nog niet in comateuze toestand omdat ze nog reageerde op het knijpen in de hand. De arts realiseerde zich dat er langere tijd was verstreken dan normaal het geval is. Hij verklaarde hierover; “het infuus liep langzaam, maar door aan het infuus te rommelen liep de coma-inductor wat sneller in”. Vervolgens heeft de arts ervoor gekozen om te wachten tot het zakje thiopental leeg was en de patiënte zich in voldoende comateuze toestand bevond. Nadat het zakje thiopental leeg was heeft de arts gecontroleerd of de patiënte zich daadwerkelijk in een diepe coma bevond door het uitvoeren van een comacheck (pijnprikkel en corneareflex). Na het controleren van de comacheck heeft de arts om 13.50u het spierrelaxans (150 mg rocuronium) aangesloten en in het infuus laten lopen. De arts stelde vast dat het infuus nog steeds langzaam liep, wat voor hem reden was om het verband om het infuus te verwijderen, waarna hij zag dat er een knik in het infuus zat. Na rechttrekken van het infuus liep het spierrelaxans vervolgens goed door, waarna de arts om 14.07u het overlijden van de patiënte vaststelde.
Tijdens de mondelinge toelichting gaf de arts aan dat hij niet op de hoogte was van het belang dat de coma-inductor in een tijdsbestek van maximaal vijf minuten moet worden toegediend omdat anders het risico bestaat dat de gewenste adequate bewustzijnsverlaging niet wordt bereikt zoals vermeld in de Richtlijn. Tevens was de arts niet op de hoogte van de door de KNMG en de RTE gezamenlijk (en recent bekend gemaakte) toegevoegde noodzaak dat de gehele procedure opnieuw dient te worden uitgevoerd als er 30 minuten of meer zit tussen het toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans.
Het oordeel van de commissie
De commissie is van oordeel dat de arts bij de uitvoering niet de Richtlijn heeft gevolgd en dat niet adequaat kon worden vastgesteld dat het bewustzijn van de patiënte voldoende was verlaagd, alvorens het spierverslappende middel toe te dienen. De commissie oordeelt daarom dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Vooropgesteld wordt dat de RTE van oordeel zijn dat bij de interpretatie van de Richtlijn rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van hetgeen in de Richtlijn is opgenomen bij de beoordeling te betrekken. Daarbij houdt de commissie er rekening mee dat een arts op het moment van uitvoering niet altijd de letter van de Richtlijn (en EuthanasieCode) strikt voor ogen heeft.
De commissie wijst op de (nieuwe) regel die sinds 1 juli 2025 wordt gecommuniceerd door de KNMG/KNMP waarin staat dat als er meer dan 30 minuten zit tussen het toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans het van belang is dat de gehele procedure opnieuw wordt uitgevoerd. Dit betekent: een nieuwe infuusnaald inbrengen, het coma-inducerend middel (opnieuw) toedienen en, na vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging, het spierrelaxans toedienen. De achterliggende ratio van de Richtlijn met betrekking tot het opnieuw uitvoeren van de gehele procedure is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van het spierrelaxans niet ervaart.
De commissie stelt vast dat de arts niet de coma-inductor binnen vijf minuten heeft toegediend. De arts heeft gewacht tot het zakje met Thiopental leeg was. Aangezien bij een te lage infusiesnelheid de coma-inductor zich kan herverdelen over het lichaam, naar onder meer het vetweefsel, bestaat het risico dat de gewenste adequate bewustzijnsverlaging niet wordt bereikt.
De commissie stelt bovendien vast dat tussen het begin van de toediening van de coma-inductor en het begin van de toediening van het spierrelaxans, volgens opgave van de relevante tijdstippen door de arts, 40 minuten (dus aanmerkelijk meer dan de hiervoor genoemde 30 minuten) was verstreken.
Concluderend heeft de arts niet de coma-inductor binnen een tijdsbestek van vijf minuten toegediend. Vervolgens zaten er (ruim) meer dan 30 minuten tussen het toedienen van de coma-inductor en het spierrelaxans en heeft de arts aldus niet de procedure opnieuw uitgevoerd nadat die eerste 30 minuten waren gepasseerd. De arts heeft niet de procedure gevolgd die ertoe had moet leiden dat het bewustzijn van de patiënte voldoende was verlaagd voordat hij het spierverslappende middel toediende. De commissie oordeelt dan ook dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet in overeenstemming met de zorgvuldigheidseis ten aanzien van de medisch zorgvuldigheid heeft uitgevoerd.
Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met de patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.