Patiënt was gediagnostiseerd met persisterende posturele perceptuele duizeligheid (PPPD). In de jaren voorafgaand aan het overlijden ging patiënt ook neurologisch achteruit, met name op het gebied van communicatie en mobiliteit. De arts werd door de commissie uitgenodigd voor een mondelinge toelichting, omdat de diagnose PPPD niet volledig de achteruitgang kon verklaren. De arts lichtte toe dat patiënt (waarschijnlijk) ten gevolge van progressieve hersendegeneratie verder achteruitging, waardoor communicatie vrijwel niet meer mogelijk was en patiënt immobiel raakte.
De commissie oordeelde dat de arts, mede aan de hand van zijn toelichting, voldoende heeft aangetoond dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënt, een man van tussen de 70 en 80 jaar, was sinds zes jaar voor het overlijden sprake van functionele neurologische achteruitgang. Bij hem werd de diagnose persisterende posturele perceptuele duizeligheid (PPPD) vastgesteld. Patiënt ging in de jaren voor zijn overlijden steeds verder achteruit. Hij leed onder meer aan duizeligheid, nystagmus (wiebelogen) en dubbelzien. Patiënt begon slechter te spreken, waardoor mensen hem niet meer goed konden verstaan. Hierdoor kon hij geen grappen meer maken, wat voor hem een belangrijk onderdeel van zijn leven was. Hij leed aan het feit dat hij niet meer goed met zijn omgeving kon communiceren. Daarnaast werd lopen voor hem steeds moeilijker, waardoor zijn mobiliteit sterk verminderde. Tijdens het eerste bezoek aan de huisartsenpraktijk van de arts kwam hij lopend naar binnen en moest hij met een rolstoel naar buiten, omdat een gesprek hem zo vermoeide. Uiteindelijk was hij grotendeels aan huis gebonden. Hij kon zichzelf niet meer wassen of aankleden en was incontinent geworden. Ook moest hij door twee personen van het toilet worden getild. Deze afhankelijkheid van anderen vond hij verschrikkelijk.
De arts sprak tien maanden voor het overlijden voor het eerst met patiënt over zijn euthanasiewens. Tien dagen voor het overlijden verzocht patiënt de arts om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. De arts raadpleegde hierop als consulent een onafhankelijk arts, die patiënt acht dagen voor het overlijden bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze melding had de commissie aanvullende vragen aan de arts gesteld over de medische grondslag van het lijden, omdat de diagnose onduidelijk was. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis omtrent het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënte op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënte een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënte alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
Het was de commissie opgevallen dat de bij patiënt vastgestelde diagnose van PPPD, niet volledig het lijden van patiënt kon verklaren. De commissie heeft daarom de arts gevraagd om in een gesprek toe te lichten waar het lijden van patiënt precies uit bestond en welke behandelingen hiervoor waren geprobeerd. Na het gesprek met de arts was het voor de commissie duidelijk dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossingen waren om zijn lijden draaglijk te maken. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
De arts verklaarde tijdens de mondelinge toelichting het volgende:
Patiënt was meermaals gezien door verschillende neurologen. Naar aanleiding van deze bezoeken onderging patiënt een MRI van de hersenstam en was hij begonnen met fysiotherapie, ergotherapie en logopedie. Patiënt ging ondanks de fysiotherapie verder achteruit, waarop de fysiotherapeut voorstelde te stoppen met de behandeling. Een neuroloog stelde bij hem als oorspronkelijke diagnose PPPD. De arts is uitgegaan van deze diagnose, hoewel er later symptomen bijkwamen die niet pasten bij PPPD. Het ging daarbij om de nystagmus, het moeilijker lopen en de afasie. Voor deze symptomen werd geen verklaring gevonden.
Voor de arts was het duidelijk geworden dat patiënt steeds verder achteruitging, waarschijnlijk als gevolg van progressieve degeneratie in de hersenen. Hoewel de arts voorstelde om aanvullend onderzoek te laten doen, weigerde patiënt dit. Hij zag zijn eigen achteruitgang en wilde geen onderzoek meer ondergaan. De arts achtte het zeer onwaarschijnlijk dat aanvullend onderzoek nieuwe behandelperspectieven zou opleveren. Zij verwachtte dat nieuwe beeldvorming slechts een toename van wittestofafwijkingen zouden laten zien, zonder aanwijzingen voor de mogelijke oorzaak hiervan en zonder behandelmogelijkheden. Patiënt had daarbij alle eerder voorgestelde behandelingen geprobeerd, zonder effect. De arts was daarmee overtuigd geraakt van de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden.
De commissie constateert dat de consulent de arts bevestigde in haar overtuiging. Door de progressieve motorische stoornissen, spraakstoornissen en incontinentie was de kwaliteit van leven van patiënt onvoldoende geworden. Van dit toestandsbeeld verwachtte de consulent geen verbetering.
Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Daarbij acht de commissie de toestand waarin patiënt verkeerde doorslaggevend. Patiënt kon door de neurologische achteruitgang niet goed meer communiceren en was nagenoeg bedlegerig geworden. Ook was er bij hem sprake van duidelijk waarneembare neurologische symptomen, waaronder nystagmus, afasie en moeite met lopen. De commissie overweegt dat de progressieve neurologische achteruitgang van patiënt, ondanks de door hem gevolgde therapieën, voldoende aanleiding geeft voor de arts om redelijkerwijs overtuigd te zijn van de uitzichtloosheid van het lijden. Het enkele feit dat patiënt hier geen verder onderzoek naar wenste, doet daaraan niet af. Tevens betrekt de commissie in haar oordeel dat de consulent de arts steunde in haar bevindingen.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.