In deze melding heeft de arts euthanasie uitgevoerd bij een patiënte met vergevorderde dementie. De patiënte was ten tijde van de uitvoering van de euthanasie wilsonbekwaam. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform art. 2 lid 2 Wtl. Vanwege de wilsonbekwaamheid van de patiënte heeft de commissie uitgebreid stilgestaan bij de invulling van alle zorgvuldigheidseisen. De commissie komt tot het oordeel dat de arts volgens de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Patiënte, een vrouw van tussen de 60 en 70 jaar, ondervond zeven jaar voor het overlijden voor het eerst woordvindstoornissen. Een jaar later kreeg zij de diagnose progressieve niet vloeiende afasie (PNFA). Een jaar voor het overlijden kwam daar een dementieel beeld bij. Ongeveer een half jaar later was de dementie voortgeschreden. Patiënte kon toen al enkele maanden geen geluid meer maken en daarmee ook niet praten. Vervolgens werd twee maanden voor het overlijden bij haar nog parkinsonisme vastgesteld. Bij patiënte was in de periode van het euthanasietraject sprake van ver gevorderde PNFA met kenmerken van progressieve supranucleaire paralyse en dementie. Genezing was niet mogelijk.
Bij patiënte was sprake van een compleet onvermogen om te communiceren met de mensen om haar heen. Patiënte leek zich te realiseren dat zij niet aan verwachtingen kon voldoen en raakte in paniek als haar vragen werden gesteld. Zij ervoer voortdurende onrust die zich dag en nacht uitte in dwanghandelingen. De frustratie liep daarbij bij patiënte geregeld zo op dat zij fysiek agressief werd naar haar naasten. Tot rust komen lukte haar op geen enkele manier. De eenzaamheid, frustratie en spanning spatten van haar af ondanks dat zij dit niet verbaal kon uiten.
De huisarts van patiënte vond de situatie te complex om zelf de euthanasie uit te voeren. De dochter van patiënte meldde haar daarom zeven maanden voor het overlijden aan bij EE. Patiënte werd een maand later voor het eerst bezocht door een EE-team. De oorspronkelijke arts van het EE-team ging echter na vier gesprekken weg bij EE en droeg patiënte over aan de arts, die patiënte vijf keer bezocht. Patiënte kon tijdens de bezoeken van de arts niet meer betekenisvol communiceren. Haar naasten brachten dan ook haar schriftelijke wilsverklaring onder de aandacht van de arts en vroegen om uitvoering hiervan.
Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts die tevens specialist ouderengeneeskunde was. Zij bezocht patiënte circa zes weken voor het overlijden. De arts raadpleegde vanwege de wilsonbekwaamheid van patiënte vervolgens een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige. Hij bezocht patiënte ongeveer drie weken voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Ongeveer twee jaar na haar diagnose had patiënte een schriftelijke wilsverklaring opgesteld. Drie jaar later liet zij ook een levenstestament opmaken. Ten tijde van het opstellen van zowel de schriftelijke wilsverklaring als het levenstestament was er geen twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte. De huisarts van patiënte had met haar in deze periode vijf keer over euthanasie en haar wilsverklaring gesproken. De huisarts had toen geen enkele aanleiding om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Ook de behandelend neuroloog vond de euthanasiewens na het opstellen van het levenstestament nog reëel en consistent. Patiënte kon toen door middel van briefjes met ‘ja’ en ‘nee’ antwoord geven op gesloten vragen. Voor de arts was het daarom duidelijk geworden dat patiënte wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring en levenstestament.
Patiënte kon niet meer vragen om uitvoering van het euthanasieverzoek zoals omschreven in de schriftelijke wilsverklaring. De naasten van patiënte deden dit verzoek dan ook namens haar. De arts maakte na de artsenwissel binnen EE kennis met patiënte. Communiceren was op dat moment niet meer mogelijk met patiënte. Zij kon geen geluid meer maken en ook door middel van briefjes lukte het haar niet om consistente antwoorden te geven op vragen. De arts concludeerde dat patiënte wilsonbekwaam was en besloot haar situatie verder te onderzoeken. De arts werd in haar overtuiging dat patiënte wilsonbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek was, gesteund door zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent.
Tijdens de vijf bezoeken aan patiënte zag de arts geen uitingen die gezien zouden kunnen worden als een contra-indicatie. De arts besloot de levensbeëindiging uit te voeren omdat zij van mening was dat de schriftelijke wilsverklaring in de plaats kon komen van een mondeling verzoek. In haar wilsverklaring en de daarbij behorende toelichting had patiënte – voor zover relevant - het volgende opgenomen:
Schriftelijke wilsverklaring:
Verzoek
Wanneer ik door ziekte, ongeval of welke oorzaak ook duurzaam in een lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren,
- waaruit voor mij geen terugkeer tot een menswaardige levensstaat te verwachten is,
en/of
-mijn verdergaande ontluistering te voorzien is, geef ik als mijn uitdrukkelijke wens te kennen dat de behandelende arts mij de middelen verstrekt die nodig zijn om zelf mijn leven te beëindigen en als ik daartoe niet in staat ben middelen aan mij toe dient.
Persoonlijke aanvulling omtrent wat ik als uitzichtloos en ondraaglijk lijden beschouw de toestand van dementie waarin ik euthanasie wens:
- Als ik alleen nog thuis maar in bed kan liggen én geen contact (verbaal én non verbaal) meer kan maken met mijn man, dochters en kleinkinderen.
- Als ik mijn man en dochters nooit meer herken.
- Als ik thuis niet meer kan worden verzorgd (wassen, aankleden, e.d.). Mijn man mag mij verzorgen en thuiszorg mag mij ook verzorgen. Maar ik wil niet elders worden verzorgd of wonen en daarmee gescheiden worden van mijn man.
Levenstestament
Wanneer ik in een toestand kom te verkeren:
waarin ik uitzichtloos lijd;
waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat;
mijn verdergaande ontluistering te voorzien is;
en ik, door welke oorzaak dan ook, niet meer zelf kan beslissen over mijn medische behandelingen,
dan verzoek ik mijn arts mij op medisch zorgvuldige wijze hulp bij zelfdoding te verlenen of euthanasie toe te passen.
Voor alle duidelijkheid geef ik hierbij aan dat ik onder de hiervoor genoemde toestand uitdrukkelijk versta een toestand van ernstige dementie of van onomkeerbaar coma die - gezien de oorzaak, de duur ervan en mijn leeftijd - geen grond geeft aan de verwachting dat ik kan terugkeren tot een voor mij waardige levensstaat.
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Oordeel commissie
De commissie overweegt op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring. De commissie betrekt daarbij in haar overweging dat uit het dossier is gebleken dat zowel de huisarts als de behandelend neuroloog in de periode dat de schriftelijke wilsverklaring en het levenstestament werden opgesteld, overtuigd waren van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
Tevens oordeelt de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging. Daarbij acht de commissie het van belang dat alle bij de casus betrokken artsen overtuigd waren van de wilsonbekwaamheid van patiënte.
Vervolgens overweegt de commissie dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier is het de commissie gebleken dat bij patiënte sprake was van vergevorderde dementie en afasie. Dit zijn aandoeningen waarvoor genezing niet mogelijk is, waardoor het vast stond dat patiënte geen uitzicht had op een verbetering van haar levensstaat. Daarnaast was het duidelijk geworden dat patiënte op geen enkele manier meer kon communiceren met haar naasten en alleen nog een verslechtering van haar situatie verwacht kon worden.
Daarnaast oordeelt de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie indien zij haar wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat zij haar (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat zij dit aan haar verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënte om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in haar wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de onafhankelijk deskundige.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie en PNFA progressieve neurologische aandoeningen zijn, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts geen mogelijkheden zag om het lijden van patiënte weg te nemen. De arts kwam tot deze conclusie na veelvuldig overleg met naasten en behandelaren van patiënte. Patiënte nam deel aan een dagbestedingsgroep en werd medicamenteus behandeld met verschillende soorten medicatie. Ook werd patiënte thuis ondersteund door een casemanager dementie. De situatie van patiënte bleef echter steeds verslechteren. Door toenemende onrust kon patiënte steeds moeilijker naar de dagbestedingsgroep. Zowel de arts als de behandelend geriater en neuroloog waren overtuigd dat de situatie van patiënte zou verslechteren met een opname in een verpleeghuis. De confrontatie met medebewoners en nieuw personeel zou daarbij leiden tot een toename van frustratie, omdat dit haar zou confronteren met het feit dat zij met hen allen niet kon communiceren. Daarmee zag de arts geen andere mogelijkheden om haar lijden te verlichten.
Verder constateert de commissie dat ook de onafhankelijk deskundige concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Ophoging van medicatie was niet mogelijk, omdat het slechts negatieve bijwerkingen zou geven. Opname in een verpleeghuis zou de lijdensdruk ook doen toenemen, vanwege de wisselende contacten van zorgpersoneel en medebewoners.
Tot slot constateert de commissie dat de consulent overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan. Ook zij was van mening dat door opname in een verpleeghuis het lijden van patiënte alleen maar zou toenemen. Er restte slechts nog een comfortbeleid met symptoombestrijding.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, met de arts van mening waren dat er geen redelijke andere oplossing was. Naar het oordeel van de commissie hebben alle bij de casus betrokken artsen gemotiveerd beargumenteerd waarom er geen andere palliatieve behandelmogelijkheden waren.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat de arts in haar verslaglegging een patiënte met een hoge lijdensdruk omschreef. De arts bracht meerdere bezoeken aan patiënte om het lijden te observeren. Daarbij bezocht zij patiënte zowel thuis als op de dagbesteding. Zij zag daarbij een vrouw die ‘gekooid’ leek. Patiënte was erg onrustig en bewoog voortdurend heen en weer. De spanning was van haar gezicht en lichaam af te lezen. Op geen enkel moment tijdens de bezoeken van de arts kon patiënte deze spanning loslaten. Deze onrust uitte zich ook in de vorm van dwanghandelingen, zoals toiletbezoek, in haar neus peuteren en met haar handen ergens naar zoeken. Patiënte kon op geen enkele manier meer communiceren, maar leek wel te weten dat van haar werd verwacht dat zij antwoord gaf op vragen. Het onvermogen contact te maken met anderen gaf haar zoveel onrust dat zij zichzelf begon te slaan als haar een vraag werd gesteld. Ook gooide zij met voorwerpen of sloeg zij ermee op tafel. Op de dagbesteding kon zij niet meedoen aan activiteiten met groepsleden. Patiënte stond eenzaam, gefrustreerd en verdrietig te kijken naar mensen met wie zij maar niet in contact kon komen. Dat zij hiervan bewust leek, maakte haar lijden voor de arts invoelbaar.
De commissie stelt verder vast dat de geraadpleegde onafhankelijk deskundige ook overtuigd was dat patiënte ondraaglijk leed aan haar situatie. Hij had daarbij kennis genomen van de schriftelijke bijdragen van de dochters van patiënte, waarin zij objectief lijden van patiënte omschreven. Zo had zij een gesloten houding met een norse gezichtsuitdrukking en raakte zij in paniek als haar iets werd gevraagd. Ook de dwangmatige handelingen van patiënte waren een uitdrukking van haar lijden: frequent toiletbezoek, zichzelf slaan, met de benen op de grond stampen, het afscheuren van haar nagels en zonder duidelijk doel rondlopen. De onrust van patiënte kon zich daarbij ook uiten in agressief gedrag, zoals haar echtgenoot slaan. De onafhankelijk deskundige stelde vast dat het beeld zoals beschreven in de verschillende rapportages overeenstemde met zijn observaties. De onafhankelijk deskundige kwam tot de conclusie dat patiënte zich in een situatie bevond waarvan zij had aangegeven niet te willen leven.
Tot slot stelt de commissie vast dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, tot de conclusie kwam dat het lijden van patiënte ondraaglijk was. Ook zij zag in patiënte een ‘gekooid dier’ dat geen enkele kant op kon. Patiënte leek zich hiervan bewust maar kon dit niet uiten. Ook observeerde de consulent de dwanghandelingen van patiënte, die dag en nacht door gingen. De consulent voorzag in de toekomst slechts een kleiner wordende kooi met een dementieel syndroom dat de lijdensdruk zou doen toenemen. De consulent baseerde haar bevindingen op dossieronderzoek, haar eigen observaties van patiënte en een gesprek met de naasten van patiënte.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënte ondraaglijk was, ondanks dat patiënte door haar ziekte hier niet over kon communiceren. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënte zelf heeft kunnen waarnemen en ook invoelbaar vond. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat patiënte actueel ondraaglijk leed. Alle bij de casus betrokken artsen baseerden hun conclusies op hun eigen observaties, dossieronderzoek en gesprekken met naasten.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Om te beginnen stelt de commissie vast dat uit het dossier is gebleken dat patiënte al tijdens het eerste bezoek van de arts wilsonbekwaam was. Patiënte kon toen al lange tijd niet meer praten. De arts heeft geprobeerd om met patiënte te communiceren door middel van het stellen van gesloten vragen en patiënte briefjes te laten aanwijzen. Dit was niet mogelijk, omdat patiënte op dezelfde vragen verschillende antwoorden gaf. Zij concludeerde daaruit dat betekenisvolle communicatie over het euthanasieverzoek niet meer mogelijk was. De arts kon patiënte daarom niet meer zelf voorlichten over haar situatie en vooruitzichten.
De wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen van de wilsverklaring is voor de commissie vast komen te staan. Het is de commissie daarnaast uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring door zowel de huisarts als de behandelend neuroloog en geriater goed geïnformeerd was over haar ziekte en het verwachte ziekteverloop. Patiënt had een specifieke schriftelijke wilsverklaring opgesteld. Hoewel op dat moment niemand wist wat het ziekteverloop precies zou zijn, blijkt uit de wilsverklaring dat patiënte wist dat er een mogelijkheid zou zijn dat zij haar vermogen om te communiceren kwijt zou raken. Tot slot stelt de commissie vast dat ook de consulent overtuigd was dat patiënte door haar behandelend artsen goed geïnformeerd was over haar situatie en het verwachte verloop van haar ziekte. Zij had goed ziekte-inzicht en -besef en kende de slechte prognose.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte is voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De commissie betrekt in haar oordeel dat zowel de arts als de consulent concludeerden dat patiënt ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring goed op de hoogte was van haar situatie. Ook blijkt uit verslaglegging van de behandelend artsen dat patiënte geïnformeerd was over het verwachte beloop van haar ziekte.
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijk deskundige onderzocht patiënt circa drie weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Het bleek niet mogelijk om met patiënte over haar euthanasiewens te communiceren. De onafhankelijk deskundige heeft patiënte geobserveerd en een gesprek gevoerd met de echtgenoot van patiënte en haar dochters. Ook nam hij kennis van het medische dossier van kennis en verslagen van zowel haar huisarts als behandelend specialisten. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat patiënte niet meer wilsbekwaam was inzake haar euthanasieverzoek, dat zij uitzichtloos en ondraaglijk leed en dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd als consulent. Ook de consulent bezocht patiënte maar kon geen gesprek met haar voeren. Wel kon zij duidelijk haar lijden observeren. Ook zij sprak uitgebreid met de naasten van patiënte en nam kennis van het huisartsenjournaal, de specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie overweegt dat de arts twee specialisten ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd en dat zowel de onafhankelijk deskundige als de consulent patiënte hebben bezocht en in een goed gemotiveerd verslag hun oordeel hebben gegeven over de relevante zorgvuldigheidseisen. Zij ondersteunden beiden de arts in zijn bevindingen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts zich op de euthanasie had voorbereid door een draaiboek op te stellen. Door het ziektebeeld van patiënte en de daarbij behorende onrust kon zij geen lichamelijk contact verdragen. Als zij werd aangeraakt kon zij afwerend of agressief reageren. De arts besloot daarom om premedicatie toe te dienen, zodat patiënte geen onrust zou ervaren door het inbrengen van het infuus en toedienen van de euthanatica. Nu patiënte tabletten over het algemeen zonder protest innam, was besloten haar deze premedicatie in tabletvorm samen met haar dagelijkse medicatie te geven. In het draaiboek was verder opgenomen dat de arts zou toelichten dat de tabletten haar in diepe slaap zouden brengen en zij nooit meer wakker zou worden. Als patiënte de tabletten zou weigeren, zouden deze haar een uur later weer worden aangeboden. Bij het opnieuw weigeren van deze tabletten, zou voor die dag worden afgezien van de euthanasie.
De commissie heeft in het dossier geen aanwijzingen gevonden dat patiënte op de dag van uitvoering contra-indicaties uitte. De arts heeft patiënte sederende premedicatie toegediend in de vorm van twee tabletten van 15 milligram midazolam. Deze dosering is in overleg met de verpleegkundige en de apotheker bepaald. Vervolgens heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd volgens de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Oordeel commissie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt. Om te beginnen is de commissie van oordeel dat de arts de euthanasie goed heeft voorbereid door voorafgaand een draaiboek op te stellen. Nu patiënte door haar aandoening aanraking niet verdroeg en onrustig zou kunnen worden van het inbrengen van het infuus, is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts besloot tot toediening van premedicatie aan patiënte. Daarbij heeft de arts de premedicatie toegediend op een manier waarvan verwacht kon worden dat deze bij patiënte zo min mogelijk weerstand zou kunnen oproepen. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier. Tot slot oordeelt de commissie dat de arts de euthanasie heeft uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.