Bij een patiënte met dementie was er volgens de eerste geraadpleegde consulent geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De patiënte kon volgens de consulent onvoldoende haar wens duidelijk maken. Een onafhankelijk deskundige en de tweede consulent constateerden daarentegen dat er wel sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze heeft nagegaan of er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek door zowel een tweede consulent als een onafhankelijk deskundige te raadplegen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw tussen de 70 en 80 jaar oud, werd ongeveer een jaar voor het overlijden dementie vastgesteld. dementie vastgesteld.
In het jaar voorafgaand aan het overlijden namen de cognitieve en functionele vermogens van patiënte snel af. Zij leed onder haar toenemende afhankelijkheid van haar partner bij dagelijkse handelingen, zoals het aankleden, douchen en de toiletgang. Daarnaast kampte zij met geheugenproblemen en was zij bijvoorbeeld niet meer in staat om de klok te lezen, spelletjes te doen of boeken te lezen. Ook raakte zij snel overprikkeld en had zij moeite met prikkelverwerking, waardoor zij vrijwel geen activiteiten meer kon ondernemen. Een overplaatsing naar het verpleeghuis of deelname aan dagopvang wees zij af, mede vanwege haar gevoeligheid voor prikkels.
Ongeveer een half jaar voor haar overlijden besprak patiënte haar euthanasiewens met haar arts. Zij overhandigde daarbij ook haar schriftelijke euthanasiewens aan de arts. Ongeveer twee maanden voor haar overlijden verzocht patiënte de arts om tot uitvoering van het verzoek over te gaan. De arts raadpleegde daarop een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater, als consulent. Deze consulent bezocht patiënte ongeveer een maand voor het overlijden en concludeerde dat er bij patiënte geen sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Patiënte kon volgens de consulent haar wens tot levensbeëindiging onvoldoende duidelijk maken en het was voor de consulent onduidelijk of er bij patiënte sprake was van beïnvloeding van buitenaf.
Na het bezoek van de eerste consulent voerde de arts nog twee gesprekken met patiënte. Deze gesprekken bevestigden voor de arts dat bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek. De arts besloot daarop opnieuw een ander onafhankelijk SCEN-arts als consulent te raadplegen.
De tweede consulent bezocht patiënte ongeveer twee weken voor haar overlijden. In tegenstelling tot de eerste consulent, concludeerde de tweede consulent dat er bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Op advies van de tweede consulent werd patiënte een week voor haar overlijden nog beoordeeld door een onafhankelijk deskundige, een specialist ouderengeneeskunde, met betrekking tot haar wilsbekwaamheid.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus is sprake van een patiënte met dementie. De door de arts geraadpleegde eerste consulent achtte patiënte niet wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Het juridisch kader
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten.
In de eerste plaats moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid). De arts moet zich ervan overtuigen dat van dergelijke invloed geen sprake is. Aandacht vraagt ook de situatie waarin een naaste van de patiënt zich te nadrukkelijk mengt
in het gesprek tussen de arts en de patiënt, of voortdurend antwoorden geeft die de arts van de patiënt zelf wil horen. Dergelijke omstandigheden kunnen het nodig maken dat de arts ook onder vier ogen met de patiënt spreekt. Dat een patiënt zelf meent een belasting voor anderen te
zijn en mede om die reden om euthanasie verzoekt, hoeft niet te betekenen dat daarom van vrijwilligheid geen sprake is (zie EuthanasieCode 2022, p. 22).
In de tweede plaats moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid). Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (zie EuthanasieCode 2022, p. 22).
Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Het gaat erom dat het verzoek, alle omstandigheden en uitingen van de patiënt in aanmerking nemend, ondubbelzinnig is (zie EuthanasieCode 2022, p. 22 en 23).
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de zorgvuldigheidseis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, neemt de wilsbekwaamheid van de patiënt af (zie EuthanasieCode 2022, pagina 49).
Overwegingen van de commissie met betrekking tot de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek
Bevindingen van de eerste consulent
De commissie stelt vast dat de eerste consulent, tevens psychiater, patiënte ongeveer een maand voor het overlijden heeft bezocht. De consulent concludeerde dat geen sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Patiënte was volgens de consulent niet in staat haar euthanasiewens voldoende duidelijk te verwoorden. Hierdoor bestond bij de consulent twijfel of het verzoek daadwerkelijk haar eigen wens weerspiegelde en in hoeverre er mogelijk sprake was van beïnvloeding door haar partner. Hoewel patiënte in de gesprekken met de arts haar wens tot euthanasie had geuit en een schriftelijk euthanasieverzoek had ondertekend, ervoer de consulent tijdens het gesprek met patiënte onvoldoende eenduidigheid. Zo wist patiënte niet waarom de consulent haar bezocht. Tijdens het gesprek gaf patiënte aan dat het soms goed met haar ging, maar soms ook niet. Op de vraag of zij verder wilde leven, begon zij te huilen en antwoordde dat zij dat nog wilde, maar ook gaf zij aan te willen slapen. Op de vervolgvraag of zij daarna nog wakker wilde worden, antwoordde zij dat zij ‘gewoon wilde slapen’.
Uit het verslag van de consulent blijkt verder dat het voor hem onvoldoende duidelijk was of patiënte werd beïnvloed door haar partner. De consulent merkte op dat de partner tijdens het gesprek meerdere keren namens patiënte aangaf dat zij niet verder wilde leven, terwijl patiënte tijdens het één-op-één-gesprek met de consulent aangaf wél verder te willen leven.
Bevindingen van de tweede consulent
De commissie stelt vast dat de arts, ondanks de bevindingen van de eerste consulent, overtuigd was van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Na het gesprek met de eerste consulent heeft de arts nogmaals met patiënte gesproken. Dit gesprek vond twee weken na het eerste consult plaats. Tijdens dit gesprek bevestigde patiënte haar euthanasiewens. Zij kon gemotiveerd toelichten wat euthanasie voor haar betekende en wat deze beslissing inhield. Volgens de arts was patiënte in haar wens consequent en volhardend. Gelet hierop besloot de arts een tweede consulent te raadplegen.
Gezien de bevindingen van de eerste consulent besloot de tweede consulent eerst een gesprek met patiënte onder vier ogen te voeren, waarna de partner zich bij het gesprek voegde, om mogelijke sturing van de partner te voorkomen. Tijdens dit gesprek gaf patiënte aan te begrijpen waarom de consulent haar bezocht. Patiënte vertelde dat het al enige tijd slecht met haar ging, vooral haar geheugen, en dat haar situatie verergerde. Ze gaf aan dat ze niet meer goed kon lopen, makkelijk viel, en volledig afhankelijk was van haar partner. Op de vraag of zij naar een dagopvang wilde, antwoordde patiënte dat het daar te druk voor haar zou zijn. Ook wilde ze niet naar een verpleeghuis gaan. Toen haar gevraagd werd wat zij verwachtte van de toekomst, antwoordde patiënte: "Ik wil dood, ik heb niks meer, kan niks meer, ben mijn geheugen kwijt, dat vind ik erg, ik ben het leven zat." Op de vraag of zij wist wat euthanasie was, antwoordde patiënte: "Dan krijg je twee prikjes en dan ben je dood." Ze gaf aan daar niet bang voor te zijn: "Ik kijk er naar uit." Mede gelet op het voorgaande concludeerde de tweede consulent dat patiënte wilsbekwaam was met betrekking tot haar euthanasieverzoek, aangezien zij kon uitleggen wat de dood inhield en dat het een definitieve stap was. Ook constateerde de tweede consulent geen aanwijzingen voor externe beïnvloeding, aangezien patiënte deze uitingen deed in afwezigheid van haar partner.
Bevindingen deskundige
Tevens is het de commissie gebleken dat patiënte, op advies van de tweede consulent, door een onafhankelijk deskundige, tevens specialist ouderengeneeskunde, is beoordeeld met betrekking tot haar wilsbekwaamheid. Deze toetsing vond plaats op basis van de ‘Handreiking Beslisvaardigheid en Wilsbekwaamheid 2024’. Na een uitvoerig onderzoek concludeerde de onafhankelijk deskundige dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Patiënte had een goed ziektebesef en inzicht, was in staat om goed te overwegen waarom zij euthanasie wenste en wat de gevolgen van euthanasie zouden zijn. Daarnaast concludeerde de onafhankelijk deskundige dat patiënte vrij was van invloed van buitenaf, aangezien de deskundige ervan overtuigd was dat het euthanasieverzoek een autonome wens van patiënte was, waarbij zij niet door bijvoorbeeld haar partner werd beïnvloed.
Het oordeel van de commissie
De commissie overweegt dat de arts, gezien de bevindingen van de eerste consulent die twijfels had over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, zorgvuldig heeft gereflecteerd op het verslag van deze consulent. Uit de stukken blijkt dat de arts, op basis van zijn eigen overtuiging dat wél sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, vervolgens een tweede consulent heeft geraadpleegd. Deze consulent sprak patiënte onder vier ogen en rapporteerde dat patiënte helder kon toelichten waarom zij euthanasie wenste en wat de consequenties daarvan waren. Tevens concludeerde de tweede consulent dat de euthanasiewens een vrije keuze van patiënte was en dat er geen sprake was van beïnvloeding door derden.
In lijn met deze zorgvuldige benadering schakelde de arts daarnaast een onafhankelijk deskundige in om de wilsbekwaamheid van patiënte te beoordelen. Ook deze deskundige voerde een gesprek met patiënte onder vier ogen en concludeerde dat patiënte voldoende ziekte-inzicht had en in staat was een weloverwogen verzoek tot euthanasie te doen. De commissie betrekt in haar overweging dat deze toetsing plaatsvond aan de hand van de Handreiking Beslisvaardigheid en Wilsbekwaamheid 2024, een richtlijn die zorgverleners ondersteunt bij het beoordelen van wilsbekwaamheid en het versterken van het vermogen tot besluitvorming. Patiënte gaf in het gesprek blijk van inzicht in haar situatie, benoemde wat de dementie voor haar betekende en waarom zij voor euthanasie koos. Tevens concludeerde de deskundige dat er geen sprake was van beïnvloeding door derden, waaronder haar partner, die door de eerste consulent nog als mogelijke invloed was benoemd.
Gelet op de bevindingen van zowel de tweede consulent als de deskundige, is de commissie van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze heeft nagegaan of er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Er waren geen aanwijzingen dat patiënte onder invloed van derden stond, bijvoorbeeld haar partner. Daarbij heeft zij haar wens duidelijk en consistent gecommuniceerd en wist wat het gevolg hiervan was. Gezien de bovenstaande overwegingen overweegt de commissie dat de arts zorgvuldig op het verslag van de eerste consulent heeft gereflecteerd.
Derhalve is de commissie van oordeel dat de arts, mede op basis van de bevindingen van de tweede consulent en de ingeschakelde deskundige, terecht tot de overtuiging is gekomen dat patiënte in staat was een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot euthanasie te doen.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.