Bij de patiënte was sprake van dementie waardoor zij de zelfstandigheid en regie over haar leven verloor. De eerste consulent twijfelde aan de weloverwogenheid van haar euthanasieverzoek vanwege een mogelijke depressie en adviseerde de arts om de patiënte te laten onderzoeken door een onafhankelijk psychiater. De arts was overtuigd dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek. Hij werd hierin gesterkt door een onafhankelijk psychiater en de tweede geraadpleegde consulent.
De commissie is van oordeel dat de arts de bedoelde grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek van de patiënte en er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij de patiënte, een vrouw tussen de 80 en 90 jaar, werd twee jaar voor het overlijden dementie vastgesteld. Kort na haar diagnose werd zij opgenomen in een verpleeghuis, waar zij de rest van haar leven verbleef. Daarnaast was bij patiënte sprake van een depressie, waarvoor zij medicamenteus werd behandeld.
De patiënte hechtte veel waarde aan haar zelfstandigheid en hield graag de regie over haar eigen leven. Door haar ziekte kon zij echter niet meer voor zichzelf zorgen. Zo kon zij geen activiteiten meer ondernemen, boodschappen doen of contact houden met haar naasten. Ook in het verpleeghuis vond zij geen aansluiting met haar medebewoners. De patiënte leed aan haar aftakeling en het besef dat haar situatie nooit meer beter zou worden. Zij kon geen reden vinden om te blijven leven en probeerde meerdere keren te stoppen met eten en drinken, in de hoop dat zij dan zou overlijden.
Sinds ongeveer zestien maanden voor het overlijden uitte de patiënte een doodswens. De arts was als specialist ouderengeneeskunde werkzaam in het verpleeghuis en raakte zo betrokken bij het euthanasieverzoek van de patiënte. De patiënte uitte vijf maanden voor het overlijden voor het eerst haar doodswens tegen de arts en verzocht hem om uitvoering van haar euthanasieverzoek.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts, die de patiënte ongeveer vier maanden voor het overlijden bezocht. Deze eerste consulent twijfelde aan de weloverwogenheid van het verzoek vanwege een mogelijke depressie. Hij kwam daarom tot de conclusie dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan en adviseerde de arts om de patiënte te laten onderzoeken door een onafhankelijk psychiater. De arts volgde dit advies op.
De onafhankelijk psychiater onderzocht de patiënte ongeveer drieënhalve maand voor het overlijden. Vervolgens raadpleegde de arts als opnieuw een onafhankelijk SCEN-arts. Deze tweede consulent ging een maand voor het overlijden bij de patiënte langs. Deze SCEN-arts kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In de onderhavige melding kwam de eerste consulent tot de conclusie dat vanwege een mogelijke depressie niet voldaan was aan alle zorgvuldigheidseisen. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
In deze melding was de arts overtuigd dat de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek van de patiënte, niet was beïnvloed door de dementie en depressie waar de patiënte aan leed. De commissie is van oordeel dat de arts ook overtuigd kon zijn. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Het juridisch kader
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de eisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, neemt de wilsbekwaamheid van de patiënte af (EuthanasieCode 2022, pagina 49).
De commissie constateert dat de arts het lijden ten gevolge van de dementie omschrijft als het ondraaglijk lijden van de patiënte. Tegelijkertijd was bij patiënte sprake van een depressie.
Deze psychische stoornis kan ook bijdragen aan de door de patiënte ervaren lijdensdruk. In deze gevallen zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychische stoornis van de patiënte de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van haar verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (EuthanasieCode 2022, pagina 48).
De feiten in deze melding
Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts, zelf specialist ouderengeneeskunde, tot de conclusie kwam dat niets de wilsbekwaamheid van de patiënte in de weg stond. De patiënte wist wat euthanasie was en wat de gevolgen ervan waren. Zij gaf daarbij aan dat zij ook wilde dat er een einde kwam aan haar leven. Haar wens was volgens de arts en haar betrokken behandelaren consistent, weloverwogen en rationeel.
Vervolgens constateert de commissie dat de eerste consulent niet tot de overtuiging kwam dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Hoewel de eerste consulent niet twijfelde aan de wilsbekwaamheid van de patiënte, was bij hem wel sprake van lichte twijfel over de weloverwogenheid van haar euthanasieverzoek. De eerste consulent vroeg zich namelijk af of een onderliggende depressie van invloed was op de euthanasiewens van de patiënte. Hij adviseerde daarom om psychiatrische expertise in te schakelen.
De arts volgde dit advies op en vroeg een onafhankelijk psychiater om de patiënte te beoordelen. De onafhankelijk psychiater constateerde dat er weliswaar sprake was van een depressie, maar dat dit niet de reden was voor de euthanasiewens van de patiënte. De doodswens van de patiënte leek voort te komen uit een verlies van autonomie. De patiënte vond het altijd belangrijk om zelf haar eigen boontjes te doppen. Nu zij door haar ziekte niet meer zelfstandig kon leven, was bij haar sprake van existentieel lijden.
Tot slot stelt de commissie vast dat de tweede consulent, sociaal geriater, het euthanasieverzoek van de patiënte vrijwillig, weloverwogen en consistent vond. De patiënte was volgens hem in staat om een duidelijke vrijwillige keuze te maken voor euthanasie. Zij kon in redelijke mate reflecteren op haar ziekte en haar situatie, en begreep wat euthanasie inhoudt. Ook zag de tweede consulent geen aanwijzing dat haar euthanasiewens voortkwam uit een depressie of een andere psychiatrische aandoening.
Het oordeel van de commissie
De commissie oordeelt dat de arts met grote behoedzaamheid te werk is gegaan bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van de patiënte. Ten eerste heeft de arts zelf duidelijk gemotiveerd waarom hij overtuigd was dat het euthanasieverzoek van de patiënte vrijwillig en weloverwogen was, ondanks dat zij leed aan dementie. Vervolgens heeft de arts goed gereflecteerd op de twijfels van de eerste consulent door een onafhankelijk psychiater in te schakelen. Deze onafhankelijk psychiater kwam tot de conclusie dat de euthanasiewens van de patiënte voortkwam uit dementie, en de depressie daarbij geen rol speelde. Tot slot heeft de arts ook nog een tweede consulent geraadpleegd, die hem steunde in zijn overtuiging. De commissie is van oordeel dat de arts hierdoor overtuigd kon zijn van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek van de patiënte.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.
De arts was in deze melding overtuigd dat het lijden van de patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging heeft kunnen komen. Hieronder legt de commissie waarom zij tot dit oordeel komt.
Het juridisch kader
De commissie heeft hierboven uitgelegd dat de dementie de reden was voor het euthanasieverzoek van de patiënte en de depressie hierbij geen rol speelde. Dementie is niet te genezen. De uitzichtloosheid van het lijden hoeft daarom niet besproken te worden.
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Deze grote behoedzaamheid omvat ook de eis inzake het ondraaglijk lijden.
De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt. Of patiënten hun lijden als ondraaglijk ervaren hangt samen met hun levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardenpatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts, mede gelet op het voortraject, invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen (EuthanasieCode 2022, pagina 26).
De feiten in deze melding
Uit het modelverslag van de arts wordt voor de commissie een duidelijk beeld geschetst van het lijden van de patiënte. De patiënte gaf sinds een aantal jaren voor het overlijden constant aan dat zij klaar was met het leven en wilde overlijden. Zij probeerde dit ook een aantal keer te bereiken door te stoppen met eten en drinken. In deze periodes lag zij met gesloten gordijnen in bed en zei slechts nog dat zij een spuitje of pilletje wilde, zodat zij kon sterven. De patiënte leed aan haar verlies van zelfredzaamheid. Nu zij niet meer zelfstandig kon leven en geen huishouden kon voeren, was het leven voor haar niet meer de moeite waard. Er was niets meer waar zij zich nog aan vast kon klampen. Zo kon zij geen plannen maken of zelf boodschappen doen. Haar ziekte had als gevolg dat de patiënte erg eenzaam was geworden.
Zij kon namelijk niets meer ondernemen of genieten van de aanwezigheid van haar naasten. Ook in het verpleeghuis vond zij geen aansluiting. De patiënte had geen enkele reden meer om te willen blijven leven en bleef maar vragen om euthanasie.
De commissie stelt vast dat ook de eerste consulent vond dat bij de patiënte sprake was van ondraaglijk lijden. Hoewel de patiënte niet goed kon verwoorden waarom zij precies dood wilde, was de lijdensdruk voor de eerste consulent duidelijk. Hij constateerde daarbij dat de verschillende pogingen van de patiënte om te stoppen met eten en drinken ondersteunend waren voor hoe de patiënte leed aan haar situatie. Ook schatte hij in dat de lijdenslast alleen nog verder zou toenemen, naarmate de ziekte zich verder ontwikkelde.
Daarnaast stelt de commissie vast dat de tweede consulent eveneens overtuigd was van de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte. De patiënte leed aan het besef van haar cognitieve achteruitgang en het perspectief dat dit alleen verder zou verslechteren. Zij was iemand die veel waarde hechtte aan haar eigen regie en leed onder het verlies hiervan.
Het oordeel van de commissie
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts ook ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde grote behoedzaamheid in acht genomen. Dit heeft hij gedaan door de ondraaglijkheid duidelijk te onderbouwen in de stukken. Ook heeft hij twee consulenten geraadpleegd, die allebei tot de conclusie kwamen dat het lijden van de patiënte ondraaglijk was. De commissie is dan ook van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat het lijden van de patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.