Oordeel 2025-035: Zorgvuldige euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.

In deze casus was sprake van een patiënt waarmee geen communicatie meer mogelijk was. Het is voor de commissie vast komen te staan dat patiënt als gevolg van zijn ziekte in een toestand van een verminderd/verlaagd bewustzijn terecht was gekomen. Deze situatie was niet meer op te heffen aangezien deze door het ziekteproces was ontstaan. Op dat moment was er nog geen voornemen tot uitvoering van het euthanasieverzoek. Indien een patiënt in een toestand van een verlaagd bewustzijn raakt, voordat het euthanasieproces tussen arts en patiënt is afgerond, moet er om tot euthanasie te kunnen overgaan in elk geval een door de patiënt opgestelde schriftelijke wilsverklaring, inhoudende een euthanasieverzoek, zijn. Ook moeten er, indien de bewustzijnsverlaging irreversibel is, tekenen zijn van lijden (EuthanasieCode 2022, hoofdstuk 4.7, pagina 54).

Er was een schriftelijke wilsverklaring, inhoudende een euthanasieverzoek aanwezig. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil aangaande euthanasie niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ten aanzien van het ziektebeeld, te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde, een ouderenpsychiater of een neuroloog). Deze deskundige dient een op eigen onderzoek berustend oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven. (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

De commissie heeft aanleiding gezien om nader te overwegen over:

● de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek

● de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken redelijke andere oplossing

Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De arts was al jaren de huisarts van patiënt. Al vorens bij patiënt de diagnose ‘dementie’ was gesteld, stelde hij, vier jaar voor het overlijden, een schriftelijke wilsverklaring op voor wanneer een situatie zich zou voordoen waarin hij geen kwaliteit van leven meer kon ervaren. Anderhalf jaar voor het overlijden werd dementie vastgesteld bij patiënt. De arts besprak de diagnose en de vooruitzichten met patiënt. De arts is ervan overtuigd dat patiënt drie weken voor het overlijden nog wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.

In zijn wilsverklaring, opgesteld vier jaar voor het overlijden, had patiënt – voor zover relevant - het volgende opgenomen:

“Dit euthanasieverzoek geldt voor de situatie dat ik meer lijd dan ik kan verdragen, zonder kans op verbetering (ondraaglijk en uitzichtloos lijden). Dit betekent dat ik wil dat mijn arts mij middelen toedient of geeft waardoor mijn leven eindigt, als er geen kans is op een voor mij menswaardig bestaan in de toekomst en/of mijn lichamelijke en geestelíjke achteruitgang verergert.

Persoonlijke aanvulling

Naast ondraaglijk lijden van somatische aard, wil ik vooral voorkomen wordt dat ik in een dementeringsproces de beschikking over mijn bewuste denken, beslissen en handelen verlies."

Ook in zijn levenstestament was in een aparte euthanasieparagraaf opgenomen dat de arts mag overgaan tot de uitvoering van euthanasie indien aan de wettelijke zorgvuldigheideisen wordt voldaan.

Drie weken voor het overlijden had patiënt meerdere hersenbloedingen. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis en ging zeer snel hard achteruit. Communicatie was niet meer mogelijk. Patiënt had de arts nog niet daadwerkelijk verzocht om uitvoering van het euthanasieverzoek. Op verzoek van de dochters van patiënt, werd de situatie van patiënt besproken met de arts. De arts bezocht patiënt meermaals in het ziekenhuis. Tijdens de bezoeken had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënt.  Op verzoek van de echtgenote van patiënt, werd de schriftelijke wilsverklaring van patiënt onder de aandacht gebracht van de arts. De arts was van mening dat patiënt zich toen in een toestand bevond, die hij nooit had gewild.

De eerste consulent heeft patiënt drie dagen voor het overlijden bezocht. Uit haar verslag blijkt dat een adequaat gesprek niet mogelijk was. Buiten zijn reactie op de binnenkomst van de consulent gaf patiënt geen verbale reacties op vragen. Patiënt gaf geen blijk van begrip over de inhoud van het gesprek, af en toe vertrok patiënt zijn gezicht en greep hij naar zijn hoofd waarbij de indruk bestond dat patiënt pijn had. Patiënt maakte een onrustige en oncomfortabele indruk op de consulent. De consulent baseerde zich op zijn bezoek aan patiënt, de schriftelijke wilsverklaring van patiënt, informatie van de arts, informatie van de neuroloog en de verpleegkundige, informatie van de dochters van patiënt en het medisch dossier en kwam tot de conclusie dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasieverzoek.

Vanwege de complexiteit van de casus raadpleegde de arts nog een tweede SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, die patiënt twee dagen voor het overlijden bezocht. De tweede consulent kwam in haar verslag tot de conclusie dat patiënt ten gevolge van de hersenbloedingen wilsonbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens. De tweede consulent was van mening dat de omstandigheden waarin patiënt verkeerde overeenkwamen met hetgeen hij had bedoeld en had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring, die hij had opgesteld toen hij nog wel wilsbekwaam ter zake was.

Oordeel commissie

De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring.

Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier van de arts is het de commissie gebleken dat patiënt het leven niet meer bewust kon waarnemen en kon meebeleven, hij niet meer betekenisvol met zijn naasten kon communiceren en ze niet meer herkende. Patiënt was oncomfortabel, kreunde, vertrok zijn gezicht en greep herhaaldelijk gepijnigd naar zijn hoofd. 

Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de doorgemaakte hersenbloedingen, dat hij zijn lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde.

Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van zowel de eerste consulent als de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie stelt voorop dat in deze casus sprake was van een status na een hersenbloeding, bij een al eerder gestelde diagnose dementie, waarvan patiënt niet kon genezen. Er restte enkel een comfortbeleid met optimale symptoombestrijding waar mogelijk.

Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De commissie constateert dat de arts en patiënt de diagnose en de schriftelijke wilsverklaring van patiënte hebben besproken toen patiënt nog wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Patiënt had daarbij duidelijk aangegeven niet in een situatie terecht te willen komen waarin hij de beschikking over zijn bewuste denken, beslissen en handelen zou verliezen. Ten aanzien van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing baseerde de arts zich op zijn eigen observaties (hij zag patiënte geregeld), op rapportages van en overleg met verschillende collega’s, de neuroloog, een consulent van het Expertisecentrum Euthanasie en op overleg met de dochters van patiënt.

De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de neuroloog en de twee geraadpleegde consulenten, waarvan de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde was. Beide consulenten kwamen beiden in hun verslagen tot de conclusie dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen waren die het lijden van patiënt voldoende konden verlichten. Hiermee was het lijden van patiënt uitzichtloos.

Oordeel commissie

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de neuroloog en beide consulenten, waarvan de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde was, van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden

Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts.

De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts bezocht patiënt na de doorgemaakte hersenbloedingen verschillende keren in het ziekenhuis om de situatie van patiënt te beoordelen, waar hij zijn lijden heeft kunnen observeren. Patiënt had nauwelijks nog cognitieve of communicatieve functies, hij was zijn autonomie volledig verloren. De situatie waarin patiënt terecht was gekomen was de situatie die hij altijd expliciet had willen voorkomen. Ten aanzien van het ondraaglijk lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties (hij zag patiënte geregeld), op rapportages van en overleg met verschillende collega’s, de neuroloog, een consulent van het Expertisecentrum Euthanasie en op overleg met de dochters van patiënt.

De commissie stelt vast dat ook de twee geraadpleegde consulenten, waarvan de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde was, in hun verslagen tot de conclusie kwamen dat sprake was van actueel ondraaglijk lijden bij patiënt. Zij constateerden dat het actuele lijden onder andere bestond uit de aanwezige onrust, het vertrekken van zijn gezicht in een pijnlijke grimas en herhaaldelijk gepijnigd grijpen naar zijn hoofd. Volgens de eerste consulent maakte patiënt een onrustige en oncomfortabele indruk en waren er, volgens de tweede consulent, zeer zichtbare tekenen van lijden aanwezig.

Oordeel commissie

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat zowel de eerste consulent als de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.