De patiënte had lichamelijke aandoeningen en daarnaast had zij een dysthyme stoornis. De arts heeft aannemelijk gemaakt dat het lijden van deze patiënte alleen en dus ook haar verzoek om levensbeëindiging, voortkwam uit de gevolgen van haar lichamelijke aandoeningen. Haar somberheid was alleen sluimerend op de achtergrond aanwezig. De arts en de consulent meenden dat de patiënte haar verzoek vrijwillig en weloverwogen had gedaan en hadden geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van de patiënte.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 80 en 90 jaar, was sprake van hartfalen en visusproblemen. Daarnaast was sprake van mobiliteitsproblemen en ondervond zij cognitieve achteruitgang. In de voorgeschiedenis was bij patiënte al zeker veertien jaar voor het overlijden sprake van een dysthyme stoornis. Het lijden van patiënte bestond uit slechtziendheid, verminderde mobiliteit en toenemende afhankelijkheid. Ook viel zij regelmatig. Patiënte werd lichamelijk steeds zwakker en het werd steeds moeilijker voor haar om nog thuis te blijven wonen. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.
Patiënte had eerder met een collega van de arts over euthanasie gesproken. In de afgelopen jaren voor het overlijden had patiënte herhaaldelijk aangegeven dat zij niet meer wilde leven. Ongeveer drie maanden voor het overlijden heeft zij met de arts gesproken over een euthanasietraject. Een maand voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar euthanasieverzoek meerdere malen herhaald.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ongeveer een maand voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
Het komt regelmatig voor dat vooral somatische aandoeningen de lijdensdruk van de patiënt veroorzaken en dat er bij de patiënt daarnaast sprake is van psychische problematiek die kan bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk. In deze gevallen zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychische problematiek de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (zie hiervoor EC 2022, p. 48).
De commissie zal gezien bovenstaande de zorgvuldigheidseisen bespreken inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen, waarbij ook aandacht zal zijn voor het al dan niet inroepen van psychiatrische expertise.
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Deze zorgvuldigheidseis houdt in dat de arts de overtuiging moet hebben gehad dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie heeft gedaan. Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie oordeelt dat de arts aannemelijk heeft gemaakt dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. De commissie neemt hierbij in aanmerking dat de arts in het dossier en tijdens de mondelinge toelichting op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts twijfelde niet aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake. De arts heeft beschreven dat patiënte naast haar somatische klachten reeds jarenlang kampte met een dysthyme stoornis. De dysthyme stoornis was niet de aanleiding voor het euthanasieverzoek. De arts benadrukte tevens tijdens de mondelinge toelichting dat de stemming van patiënte - ondanks passende medicatie - de afgelopen vijftien jaar niet wezenlijk veranderd was en dat er geen aanwijzingen waren dat de stoornis meespeelde in het verzoek.
Uit het SCEN-verslag blijkt dat ook de consulent constateerde dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Volgens de consulent maakte patiënte geen depressieve indruk. De consulent achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
De commissie is op grond van het voorgaande van oordeel dat de arts in dit geval voldoende aannemelijk heeft gemaakt waarom er geen psychiatrische expertise behoefde plaats te vinden. Immers, de somatische klachten waren de aanleiding voor het euthanasieverzoek van patiënte en hierin bepalend. Daarnaast bestond er bij de arts en de consulent geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van de patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk is.
Het lijden van patiënte bestond uit hartfalen, verminderde visus en mobiliteit en toenemende zorgafhankelijkheid. Ook leed patiënte aan cognitieve achteruitgang. Door haar toegenomen klachten was patiënte tot steeds minder in staat. Zij kon niet meer zelfstandig autorijden en ook fietsen lukte haar niet meer, omdat zij regelmatig viel. Soms wist zij de weg terug niet meer. Recente valincidenten zorgden voor een knik in haar functioneren. Zo viel zij zo’n vier maanden voor het overlijden uit haar scootmobiel en had zij een maand voor het overlijden een nacht lang thuis op de grond gelegen nadat zij ten val was gekomen. Patiënte werd lichamelijk steeds zwakker. Ook haar extreme vermoeidheid, het atriumfibrilleren en haar hartfalen droegen eraan bij dat zij steeds meer leed. De toegenomen afhankelijkheid van anderen en het gegeven dat zij op korte termijn waarschijnlijk niet meer thuis kon blijven wonen, versterkten dit gevoel. Daarnaast was patiënte bekend met een dysthyme stoornis. Zij had zich altijd goed staande weten te houden ook in de vele jaren na het verlies van haar man, maar de toenemende somatische klachten zorgden voor een toenemend gevoel van regieverlies.
Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts heeft in het dossier en tijdens de mondelinge toelichting uitgebreid toegelicht dat zij ervan overtuigd was dat het leven voor patiënte niet meer draaglijk was. De arts heeft het lijden ook als invoelbaar ervaren. Het waren haar somatische en degeneratieve aandoeningen en de daarmee gepaard gaande fysieke achteruitgang, de toenemende afhankelijkheid en verlies van regie die voor patiënte de redenen waren voor haar euthanasieverzoek. De arts werd hierin bevestigd door de geraadpleegde consulent.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt nog alle denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
Van uitzichtloosheid van het lijden is sprake als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. De beleving van lijden is sterk persoonsgebonden. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn/haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing dan de toepassing van euthanasie, moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat hierbij om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd. Het moet gaan om een reële, en voor de patiënte redelijke, mogelijkheid om het lijden te verzachten of weg te nemen (zie EuthanasieCode 2022, paragraaf 3.3 en 3.5).
De commissie overweegt dat uit het dossier en de mondelinge toelichting duidelijk is geworden dat het euthanasieverzoek van patiënte voortkwam uit somatische en degeneratieve aandoeningen. Zij was volledig afhankelijk geworden van anderen, kon zelf niet meer het huis uit en moest opgehaald worden om naar de dagopvang te gaan. Het lukte haar niet meer om invulling te geven aan haar leven, zoals haar jarenlang wel was gelukt. Door de toenemende visusklachten werd zij ernstig beperkt in haar doen en laten. Twee jaar voor het overlijden bezocht patiënte een oogarts. Patiënte voelde niets voor een operatie en in overleg met de oogarts werd geprobeerd om de visusproblemen met een bril te verbeteren. Dit gaf echter onvoldoende resultaat. Ook viel patiënte regelmatig en zij merkte dat haar gehele conditie achteruit was gegaan. De arts verwachtte hier geen verbetering meer in. Andere redelijke oplossingen ontbraken.
Het lijden was voornamelijk gebaseerd op somatische aandoeningen maar bij het lijden speelde ook deels een psychische component een rol.
Patiënte was bekend met een dysthyme stoornis. De arts kende patiënt sinds veertien jaar voor het overlijden en zo lang zij haar kende was er al sprake van deze stoornis. Patiënte had hiervoor behandeling gekregen. Zij kreeg hierbij medicatie voorgeschreven. De arts had ongeveer elf jaar voor het overlijden de medicatie op proef gestopt, maar dit beviel patiënte niet waarop in overleg met de psychiater de medicatie weer werd opgestart. Patiënte stopte daarna niet meer met haar medicatie. Patiënte was door de geriater verwezen naar een ouderenpsychiater, maar patiënte wilde hier absoluut niet naartoe. Zij had in het verleden reeds behandelingen ondergaan, maar deze hadden maar beperkt effect gehad. Zij had een soort knagend gevoel sinds het overlijden van haar man decennia eerder. De afgelopen jaren was haar stemming niet wezenlijk veranderd. De arts zag dan ook geen reden om patiënte te dwingen om naar een ouderenpsychiater te gaan.
Volgens de arts was de dysthyme stoornis van patiënte sluimerend aanwezig. De somatische toestand van patiënte maakte dat haar wereld steeds kleiner werd en zij steeds meer afhankelijk werd van anderen. De arts heeft toegelicht dat voor patiënte de somatische achteruitgang maakte dat zij geen invulling meer aan haar leven kon geven en dat was voor haar dan ook reden om over te gaan tot het doen van een euthanasieverzoek.
De commissie overweegt dat de arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte. Volgens de arts was de algehele conditie van patiënte door de jaren heen verslechterd en waren er geen reële behandelmogelijkheden meer. Psychiatrische behandelingen waren in het verleden weinig effectief gebleken, aldus de arts. Volgens de arts was patiënte een vrouw die altijd zelfstandig was geweest. Deze situatie van afhankelijkheid en het vooruitzicht op vergaande verslechtering pasten niet bij haar.
De commissie overweegt voorts dat ook de geraadpleegde consulent tot de conclusie kwam dat er geen redelijke alternatieven meer bestonden. Volgens de consulent was er geen redelijk alternatief om het lijden en de daaraan gerelateerde doodswens te verminderen.
De commissie oordeelt dat de toegenomen somatische aandoeningen en de verdere fysieke achteruitgang van patiënte ertoe leidden dat ze het leven - met op de achtergrond de sluimerende psychische klachten – niet meer kon dragen. Het is op grond van het voorgaande te billijken dat de arts geen psychiatrische expertise meer heeft ingeschakeld.
De commissie stelt vast dat ook de door de arts geraadpleegde consulent tot de conclusie was gekomen dat bij patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.