Bij de uitvoering van de euthanasie is de arts gestart met het volgen van de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, KNMP en KNMG, september 2021 (verder ‘de richtlijn’). Maar toen de patiënte na toediening van de euthanatica niet overleed, is de arts van de richtlijn afgeweken. Hij had de hele in de richtlijn omschreven procedure moeten herhalen. Maar de arts heeft geen nieuw infuus aangelegd, voordat hij de patiënte de tweede set euthanatica toediende. Toch heeft de commissie in deze concrete melding geoordeeld dat de uitvoering medisch zorgvuldig was uitgevoerd. Voordat hij de patiënte de spierverslapper toediende, had de arts namelijk op een adequate manier vastgesteld dat het bewustzijn van de patiënte voldoende was verlaagd. Daarom was er geen reëel risico dat de patiënte de werking van de spierverslapper kon ervaren. Toch heeft de commissie de arts aangeraden voortaan de hele procedure te herhalen. De arts heeft de euthanasie medisch zorgvuldig uitgevoerd, zoals bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.
NB: Op grond van de stukken is de commissie in deze melding tot het oordeel gekomen dat de uitvoering van de euthanasie niet optimaal is gegaan, maar niet zodanig erg dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld. Dit betreft een uitzonderingssituatie. De RTE wijst er met klem op dat wanneer de uitvoering niet verloopt zoals beoogd, de gehele procedure opnieuw begonnen moet worden. De RTE sluit hiermee aan bij de KNMG/KNMP-Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, die in december 2025 op dit punt is aangescherpt.
Vanaf 1 juli 2025 hanteert de RTE de toetsnorm dat er maximaal 30 minuten mogen verstrijken tussen de toediening van de coma-inductor en toediening van de spierrelaxans. Deze melding dateert van vóór 1 juli 2025. Op de beoordeling van deze melding heeft de nieuwe toetsnorm geen invloed, omdat de 30 minuten termijn niet overschreden was.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een vrouw van tussen de 50 en 60 jaar, werd ruim drie jaar voor het overlijden een niet-kleincellig longcarcinoom (longkanker) vastgesteld. Patiënte werd behandeld met chemotherapie en bestraling. Desondanks bleek de ziekte progressief en ontwikkelde patiënte uitzaaiingen naar de botten. Genezing was niet mogelijk.
Patiënte leed aan pijn in haar schouders, rug en ribben, die niet met pijnbestrijding onder controle te krijgen was. Ook was haar conditie achteruitgegaan. Zo was zij fors vermoeid en had zij geen energie meer om de dagelijkse activiteiten te ondernemen. Hierdoor was zij afhankelijk geworden van haar partner, die haar moest helpen met wassen en aankleden. Patiënte had geen eetlust meer en genoot nergens meer van. Zij ervaarde geen enkele kwaliteit van leven en leed aan het reële vooruitzicht dat het nooit meer beter met haar zou gaan.
Ongeveer een maand voor haar overlijden besprak patiënte haar euthanasiewens met de arts. Een week later verzocht patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts raadpleegde daarop als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënte een week voor het overlijden bezocht.
De uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek verliep gecompliceerd. Patiënte overleed niet na de toediening van de euthanatica. De arts diende vervolgens de noodset euthanatica toe, waarop patiënte overleed.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze melding verliep de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd. De commissie zal daarom nader overwegen over de zorgvuldigheidseis met betrekking tot een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
De commissie kwam in deze melding tot het oordeel dat de arts medisch zorgvuldig heeft gehandeld. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot deze conclusie is gekomen.
Het juridisch kader
Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteren de commissies de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2021 (hierna: de richtlijn) als leidraad. Deze richtlijn geeft artsen en apothekers advies over een in de praktijk goed toepasbare en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. De richtlijn geeft de middelen van eerste keuze aan, en noemt ook middelen die worden afgeraden (EuthanasieCode 2022, pagina 36).
Op pagina 15 van de Richtlijn is vermeld dat de arts altijd een extra set intraveneuze euthanatica en materialen (noodset) moet meenemen. “(…) Indien de noodset moet worden gebruikt, moet de gehele procedure, van het plaatsen van een infuusnaald en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging na toediening van thiopental of propofol tot en met het toedienen van het spierrelaxans, opnieuw worden uitgevoerd. Dit moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn.”
De Richtlijn schrijft op pagina 17 voor dat, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op de coma-inductor, ervan uit moet worden gegaan dat het middel naast het vat is gespoten. Dat hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een zwelling. Er zal opnieuw een infuusnaald moeten worden ingebracht en de procedure zal opnieuw moeten worden uitgevoerd.
Pagina 19 en 20 van de richtlijn vermelden dat direct na het toedienen van de coma-inductor, het spierrelaxans als bolus wordt toegediend. Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging.
De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).
De uitvoering van de levensbeëindiging
Uit de meldingsgegevens was het de commissie gebleken dat de arts twee doseringen van de euthanatica had toegediend. Het was voor de commissie echter niet voldoende duidelijk geworden hoe de levensbeëindiging op verzoek precies was verlopen. De commissie vroeg de arts daarom om dit nader schriftelijk toe te lichten. Uit de aanvullende toelichting van de arts was het volgende gebleken:
De arts vroeg aan de thuiszorg om twee infusen aan te leggen bij patiënte. Toen hij bij patiënte aankwam, constateerde hij echter dat er slechts één infuusnaald was gezet. De arts controleerde het infuus en diende om 15.32 uur het in de richtlijn genoemde middel en dosering (2000 mg thiopental) toe. De arts controleerde door middel van het testen van de corneareflex en het toedienen van een pijnprikkel dat bij patiënte sprake was van een adequate bewustzijnsverlaging. Om 15.34 uur diende de arts het in de richtlijn genoemde middel in de juiste dosering (150 mg rocuronium) toe. Patiënte overleed echter niet. Haar pols en ademhaling waren nog duidelijk voelbaar en zichtbaar. De arts diende daarom om 15.49 uur de coma-inductor uit de noodset en vervolgens om 15.51 uur de spierrelaxans toe. Hierop overleed patiënte.
Het oordeel van de commissie
De commissie overweegt dat de arts nadat hij had vastgesteld dat de eerste dosering euthanatica niet leidde tot voldoende bewustzijnsverlaging, geen nieuw infuus had aangelegd alvorens hij de euthanatica uit de noodset toediende. Daaruit volgt dat de arts strikt genomen niet volgens de richtlijn heeft gehandeld. De commissie is echter van oordeel dat in dit specifieke geval de arts desondanks zorgvuldig heeft gehandeld.
De arts heeft bij de uitvoering van de euthanasie gehandeld in strijd met de richtlijn in die zin dat hij niet opnieuw een infuusnaald heeft ingebracht en de gehele procedure heeft herhaald op het moment dat het door de arts toegediende euthanaticum niet het gewenste effect had. De arts heeft uitgelegd waarom hij dit heeft gedaan. Hij had vóór toediening van de spierverslapper adequaat vastgesteld dat het bewustzijn van patiënte voldoende was verlaagd.
Naar het oordeel van de commissie heeft er dan ook geen reëel risico bestaan dat patiënte de negatieve gevolgen van de spierverslapper heeft kunnen ervaren. De arts heeft hiermee op dit onderdeel zorgvuldig gehandeld. Toch geeft de commissie de arts mee dat het veruit de voorkeur verdient om in toekomstige gevallen conform de richtlijn te handelen. Immers, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op het toegediende euthanaticum moet ervan uit worden gegaan dat het euthanaticum naast het vat is gespoten. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een subcutane zwelling.
Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.