De patiënte leed uitzichtloos en ondraaglijk door meerdere psychische aandoeningen en had vele pogingen tot zelfdoding gedaan. De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater en een onafhankelijk consulent. Beiden waren het met de arts eens dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Zij waren het met de arts eens dat het lijden van de patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was die haar lijden kon verlichten.
NB: Om herleidbaarheid te voorkomen zijn bepaalde passages uit dit oordeel gehaald. U leest hier daarom een aangepast oordeel. De arts die de euthanasie heeft uitgevoerd heeft het volledige oordeel ontvangen.
Introductie van het praktijkvoorbeeld
Bij patiënte, een jonge vrouw van tussen de 20 en 30 jaar, werd ruim vijf jaar voor haar overlijden een autismespectrumstoornis (hierna: ASS), een posttraumatische stressstoornis en een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Daarvoor was patiënte al bekend met automutilatie en suïcidale gedachten.
Al sinds haar vroege kinderjaren had patiënte zich een buitenbeentje gevoeld. Als jong meisje werd zij langdurig seksueel misbruikt en kreeg zij de problematische scheiding van haar ouders te verwerken. Ze groeide op in een gebroken gezin waarin zij weinig steun van een van haar ouders ervaarde. Haar vertrouwen in mensen werd beschadigd en ze kreeg het gevoel niets waard te zijn.
Ongeveer zes jaar voor haar overlijden deed zij haar eerste suïcidepoging en kwam zij voor het eerst in contact met psychiatrische hulpverlening. In deze periode leerde zij ook haar partner kennen. Haar partner overleed door suïcide hetgeen een verdere neerwaartse spiraal veroorzaakte. Patiënte kon de spanning en de chaos van het leven steeds minder aan, ook makkelijke dingen waren voor haar moeilijk waardoor ze overprikkeld raakte en ze gespannen en onrustig werd. Dit leidde ertoe dat zij zichzelf steeds meer beschadigde door snijden in haar armen, strangulatie en het tientallen malen inslikken van schadelijke voorwerpen. Er volgden meer dan 100 ziekenhuisopnames waarbij de voorwerpen endoscopisch werden verwijderd. Uiteindelijk leidde dit tot een ernstige onbehandelbare slokdarmstenose.
Haar talloze suïcidepogingen waren een dwangmatige reactie op haar spanning waar patiënte zelf geen enkele controle meer over had. In verband met een toename van haar suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag werd zij veelvuldig opgenomen en behandeld, vrijwillig en onvrijwillig. Patiënte nam deel aan verschillende psychotherapeutische behandelingen waaronder groepstherapie, muziektherapie, psychomotorische therapie, rouwverwerking, schematherapie, EMDR, systeemgesprekken en ECT maar er trad geen blijvende verbetering in haar situatie op. Uiteindelijk bleek zij ten gevolge van haar ASS niet goed leerbaar als het ging om psychologische behandelingen. Sterker nog, patiënte raakte steeds meer gefixeerd op het slikken van voorwerpen waarbij een slokdarmperforatie werd gezien als een reëel risico waarbij geen behandeling meer mogelijk zou zijn. Ook voor haar psychische aandoeningen kon patiënte niet meer behandeld worden.
Patiënte leed ondraaglijk omdat zij het leven niet meer aankon en het ook geen richting meer kon geven. Haar toekomst zou blijvend bestaan uit jarenlange opnames en pogingen om middels suïcide uit het leven te stappen als gevolg van haar onveranderlijke obsessief compulsieve patroon om knoopcelbatterijen te slikken.
Patiënte was verdrietig dat de jarenlange behandelingen niets hadden opgeleverd en dat zij geen toekomstperspectief meer had. Ze was moe van het strijden, van de drukte in haar hoofd, van alle twijfels en van alle dwang. Patiënte wilde rust maar wilde niet op een pijnlijke manier doodgaan en wenste daarom euthanasie.
Patiënte had vaker in haar behandeltraject aan haar behandelaren haar wens tot euthanasie aangegeven maar deze werd niet opgepakt. De arts sprak patiënte ongeveer zeven maanden voor haar overlijden voor het eerst. Tijdens dit gesprek verzocht patiënte concreet om uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Zij herhaalde dit verzoek tijdens de vele nadien met arts gevoerde gesprekken.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid ter zake en de aanwezigheid van behandelmogelijkheden. Hij onderzocht patiënte anderhalve maand voor het overlijden. Ook raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. Deze bezocht patiënte vier weken voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de volgende zorgvuldigheidseisen:
● de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
● de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
● het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, of een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen van de commissie
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts geen enkele twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake. Patiënte kon haar euthanasieverzoek genuanceerd en helder formuleren, zowel mondeling als schriftelijk. Zij had goed nagedacht over haar verzoek en uitte dit ook consistent. Patiënte overzag daarbij de gevolgen van haar besluit, wat mede bleek uit het feit dat zij al voorbereidingen had getroffen voor haar afscheid en uitvaart.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater was ervan overtuigd dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed was op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Hij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Tevens was hij ook overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënte consistent was. Patiënte begreep wat dit verzoek inhield en wat de consequenties zouden zijn. Zij koos daarbij bewust en weloverwogen voor euthanasie in plaats van voor haar alternatief suïcide.
Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde consulent concludeerde dat patiënte een consistent, herhaald weloverwogen verzoek om euthanasie deed. De consulent vond ook dat patiënte in haar levensloop duidelijk uiteenzette waarom zij een euthanasieverzoek had en dat zij wist wat dit inhield. De consulent achtte patiënte wilsbekwaam ter zake.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Ook heeft de arts in de stukken duidelijk onderbouwd waarom hij geen enkele twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts werd in deze overtuiging gesteund door alle betrokken artsen, die patiënte zonder twijfel wilsbekwaam achtten. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Dit is met name ook aan de orde in gevallen waarin de patiënt relatief jong is en nog een groot aantal jaren zou kunnen leven. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënte in de afgelopen zes jaar voor haar overlijden een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel door middel van medicatie als andere vormen van behandeling, zowel vrijwillig als onvrijwillig. Deze behandelingen hadden echter allemaal niet het gewenste effect. Zo was patiënte in behandeling voor tentamen suïcides en trauma’s in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Daarna werd zij gedurende meerdere maanden op de High en Intensive Care voor Jongeren met een Inbewaringstelling opgenomen in verband met toename suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag. In deze periode trad er verslechtering op met meerdere suïcidepogingen waarbij meerdere malen langdurige fixatie nodig was. Na deze opname werd patiënte overgeplaatst voor klinische traumabehandeling en rouwverwerking. Vervolgens werd zij naar de volwassenenpsychiatrie van het Centrum voor Spoedeisende Psychiatrie overgeplaatst. Bij het toewerken naar begeleid wonen viel patiënte terug in destructief gedrag.
Vervolgens constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënte tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak.
Patiënte was jarenlang behandeld, zonder enige verbetering in de ernst van haar klachten. Zij was zowel uitbehandeld binnen de psychiatrie als uitbehandeld voor haar ernstige slokdarmstenose.
De commissie constateert dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater zag geen redelijke behandelopties meer met een reële kans van slagen. Patiënte was uitgebreid behandeld en op medicamenteus gebied waren alle protocollen toegepast. De onafhankelijk psychiater stelde vast dat verdere consultaties bij andere instellingen niet zouden leiden tot andere uitkomsten. Vanuit haar ernstige ASS ervaarde patiënte de meeste klachten en de behandelingen voor die klachten waren ineffectief gebleken. De onafhankelijk psychiater zag geen andere optie dan patiënte te ondersteunen in haar wens tot euthanasie.
Tot slot is het de commissie gebleken dat ook de consulent overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing bestond. Patiënte had veel verschillende behandelingen ondergaan met geen of weinig resultaat. De consulent constateerde dat ook de behandelend psychiater geen behandelmogelijkheden meer zag.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft namelijk ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd.
Ook heeft de arts onderbouwd waarom hij overtuigd was dat er geen reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte en werd hij in deze overtuiging gesteund door de onafhankelijk psychiater en de consulent.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken en zoals hierboven onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.