Oordeel 2023-065, zorgvuldig, arts, voortgeschreden dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, medisch zorgvuldige uitvoering.
Grote behoedzaamheid bij voortgeschreden ziekte van Alzheimer. Uitvoering op basis van een schriftelijke wilsverklaring conform art.2 lid 2 Wtl.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van tussen de 80-90 jaar, werd ongeveer tien jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Sinds ruim een jaar voor het overlijden verbleef hij middels een rechterlijke machtiging op een gesloten afdeling van een woon-zorgcomplex, omdat hij in verband met progressie van zijn ziekte niet meer thuis kon wonen. Patiënt werd hier optimaal begeleid en medicamenteus behandeld voor de onrust die hij ervoer, echter zonder resultaat of met veel bijwerkingen.
Nadat bij patiënt de diagnose ‘dementie’ was gesteld, stelde hij een schriftelijke wilsverklaring op en besprak deze met zijn toenmalig huisarts. Patiënt actualiseerde zijn schriftelijke wilsverklaring acht en vijf jaar voor het overlijden bij zijn huisarts. De behandelend specialist ouderengeneeskunde was niet bereid euthanasie uit te voeren, waarop patiënt zich wendde tot EE.
Tussen elf en negen maanden voor het overlijden sprak patiënt driemaal met de arts van EE over euthanasie. Gedurende deze gesprekken met de arts werd patiënt wisselend wilsbekwaam geacht ten aanzien van zijn euthanasiewens door het EE-team. De arts was van mening dat er op dat moment geen sprake was van ondraaglijk lijden en geen actuele euthanasiewens. Ongeveer drie maanden voor het overlijden vond vervolgens het vierde gesprek met de arts plaats, op verzoek van de echtgenote van patiënt. Daarna waren er nog vijf gesprekken tussen de arts en patiënt. Patiënt verbleef gedurende de in totaal negen gesprekken met de arts in een woon-zorgcomplex en het was voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënt vanaf het moment van opname cognitief en lichamelijk hard achteruitging. Patiënt werd vanaf het zesde gesprek door de arts niet meer wilsbekwaam geacht ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, hij kon de arts niet meer duidelijk maken dat hij ondraaglijk leed.
Op verzoek van de arts werd patiënt ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde (de onafhankelijk deskundige). Deze kwam in haar verslag tot de conclusie dat patiënt slechts ten dele wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Patiënt uitte regelmatig zijn doodswens en de wens om niet langer te hoeven lijden. Hij kon echter niet concretiseren dat hij verzocht om actieve levensbeëindiging.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënt ongeveer zes weken voor het overlijden bezocht. Zij kwam in haar verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen
In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
4. Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Ongeveer tien jaar voor het overlijden werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld bij patiënt. Patiënt sprak met zijn toenmalig huisarts en behandelend geriater over de diagnose en vooruitzichten. Patiënt stelde een schriftelijke wilsverklaring op, overhandigde deze aan zijn huisarts en besprak deze met zijn huisarts en met zijn naasten. Patiënt actualiseerde zijn schriftelijke wilsverklaring acht en vijf jaar voor zijn overlijden en besprak dit met zijn toenmalige huisarts, diens praktijkopvolger en zijn naasten. De arts is, op basis van het medisch dossier van patiënt en gesprekken met de (toenmalig) behandelend artsen en de naasten van patiënt, ervan overtuigd dat patiënt toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.
In zijn wilsverklaring had patiënt het volgende opgenomen:
‘’Euthanasieverzoek:
Wanneer ik in een toestand kom te verkeren
- waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd
of
- waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat
of
- mijn verdergaande ontluistering te voorzien is,
verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.
Persoonlijke aanvulling
Laat mij niet dement en respectloos zijn waardoor ik mijn persoonlijke waardigheid verlies.
Weloverwogenheid
Ik heb dit euthanasieverzoek zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens (…).
Geldigheid van het euthanasieverzoek
In artikel 2, lid 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (kortweg euthanasiewet) staat:
Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake werd geacht en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing.
Clausule dementie
behorend bij het euthanasieverzoek
Hieronder is ruimte om uw persoonlijke overwegingen te schrijven (..). Het gaat erom dat u in uw eigen woorden duidelijk maakt waarom u euthanasie wilt bij dementie.
- incontinent worden- niet zelf meer naar het toilet kunnen gaan
- zoveel zorg nodig hebben, dat een verpleeghuis onvermijdelijk is
- agressief worden tegen dierbaren
- dierbaren niet meer herkennen
- in coma zijn
- beroerte of herseninfarct
- niet meer zelf kunnen eten, drinken
- niet meer zelf kunnen ademen
- geen grip meer hebben op o.a. handelen, lezen, tv kijken
- persoonlijke waardigheid verliezen
- laat mij niet dement en respectloos zijn
- alles wat ik doe en denk verdwijnt snel
- angstig zijn.’’
Omdat zijn toenmalig huisarts en de behandelend specialist ouderengeneeskunde niet bereid waren euthanasie uit te voeren, wendde patiënt zich met zijn euthanasiewens op termijn tot EE. Tussen elf en negen maanden voor het overlijden sprak patiënt driemaal met de arts van EE over euthanasie. Gedurende de eerste drie gesprekken was patiënt wisselend wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens. De arts was van mening dat er op dat moment geen sprake was van ondraaglijk lijden en dat zijn euthanasiewens niet actueel was. Het vierde bezoek vond, op verzoek van de echtgenote van patiënt, een half jaar na het derde gesprek plaats, ongeveer drie maanden voor het overlijden. Patiënt verbleef gedurende alle negen gesprekken met de arts in een woon-zorgcomplex en het was voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënt vanaf deze opname cognitief en lichamelijk hard achteruitging.
In samenspraak met onder meer de echtgenote van patiënt, zijn kinderen, de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de afdelingsarts, zijn toenmalig huisarts, verpleegkundigen en verzorgenden van patiënt, was de arts van oordeel dat de omstandigheden zoals verwoord in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt, onder ‘clausule dementie’ het tweede tot en met het vierde en het negende tot en met het laatste gedachtestreepje zich daadwerkelijk voordeden.
Patiënt was enige maanden voor het overlijden meermaals fysiek agressief tegen zijn echtgenote en/of tegen het medisch personeel en medebewoners van het woon-zorgcomplex. Hij was onrustig en verward, omdat hij niet meer wist hoe hij moest omgaan met zijn frustraties en onmacht die zijn huidige leefsituatie veroorzaakte. Patiënt herkende zijn naasten geregeld niet meer en op het laatst was er geen betekenisvolle communicatie of contact met hem mogelijk. Het kortetermijngeheugen van patiënt was ernstig aangetast en ook zijn lange termijn geheugen vertoonde forse hiaten. Patiënt uitte regelmatig zijn doodswens richting zijn naasten en het betrokken medisch personeel van het woon-zorgcomplex. Hij was de grip op zijn leven volledig kwijt.
De arts baseerde zich daarbij op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden - waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundigen en verzorgenden - en op overleg met de naasten van patiënt. Voor alle betrokkenen was het duidelijk dat patiënt inmiddels niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn (in zijn schriftelijke wilsverklaring opgenomen) euthanasieverzoek.
De arts besprak zijn voornemen om euthanasie uit te voeren met de naasten van patiënt en met de eerdergenoemde hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden. Zij konden zich allen vinden in het voornemen van de arts. Ook besprak de arts zijn voornemen om euthanasie uit te voeren op basis van de schriftelijke wilsverklaring met een jurist verbonden aan EE.
De arts vertelde patiënt over zijn voornemen, maar hierover bleek geen betekenisvol gesprek met patiënt meer mogelijk. Wel uitte patiënt duidelijk zijn doodswens tijdens een aantal gesprekken met de arts en andere betrokkenen. Tijdens de bezoeken aan patiënt had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënt. De arts was van mening dat patiënt geen informatie meer kon begrijpen en verwerken. Hij confabuleerde en kon geen keuzes meer maken of autonome beslissingen nemen, laat staan over deze communiceren.
Op verzoek van de arts onderzocht de onafhankelijk deskundige patiënt ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden. Deze kwam in haar verslag tot de conclusie dat patiënt ten gevolge van zijn zeer gevorderde dementie slechts ten dele wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Het werd voor de deskundige volledig duidelijk dat patiënt een doodswens had en niet langer wilde lijden aan zijn huidige bestaan. Het lukte hem echter onvoldoende om duidelijk te formuleren dat hij dood wilde door middel van euthanasie. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat de wilsverklaring van patiënt duidelijk omschreef onder welke omstandigheden hij euthanasie zou wensen. Zij achtte de huidige situatie waarin patiënt zich bevond volledig van overeenkomstige toepassing.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënt ongeveer zes weken voor het overlijden bezocht. De consulent kwam tot de conclusie dat bij patiënt was sprake van vergevorderde dementie en wilsonbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek. De consulent was ook van mening dat de omstandigheden waarin patiënt verkeerde overeenkwamen met hetgeen hij had bedoeld en had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring, die hij had opgesteld toen er slechts nog sprake was van milde cognitieve stoornissen en patiënt wilsbekwaam ter zake was. De consulent vond dat het in de schriftelijke wilsverklaring helder verwoorde euthanasieverzoek in de plaats kon komen van een actueel mondeling verzoek.
Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring.
Ook constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.
Voorts stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier is het de commissie gebleken dat patiënt het leven niet meer bewust kon waarnemen en kon meebeleven, niet meer betekenisvol met naasten kon communiceren en cognitief en lichamelijk achteruitging door de ziekte van Alzheimer.
Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat hij zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat de arts geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt heeft waargenomen die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de uitdrukkelijke wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn schriftelijke wilsverklaring en ook dat deze omstandigheden zich hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de door hem geraadpleegde consulent, tevens psychiater, en de onafhankelijk deskundige.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Omdat patiënt (ten dele) wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek toen de arts hem voor het eerst bezocht en na het zesde gesprek wilsonbekwaam werd bevonden, had de arts niet zelf uitgebreid met patiënt over redelijke andere oplossingen kunnen spreken. Wel gaf patiënt toentertijd aan dat zijn toestand alleen maar slechter zou worden en dat zijn broer en zus ook aan de ziekte van Alzheimer hadden geleden, dus dat hij zich een reëel beeld heeft kunnen vormen van het te verwachtte beloop. In zijn wilsverklaring was patiënt duidelijk over wat voor hem niet acceptabel was en ook had hij hierover, toen hij nog wel wilsbekwaam ter zake was, uitgebreid gesproken met zijn toenmalig huisarts, behandelend artsen en naasten.
Na de opname in het woon-zorgcomplex ging patiënt zowel cognitief als lichamelijk verder achteruit. Gedurende de laatste twee maanden voor het overlijden werd patiënt toenemend fysiek agressief, waardoor één op één begeleiding noodzakelijk werd en ook het meermaals per dag onder dwang toedienen van sederende medicatie nodig was. Patiënt verbleef vaak in een Poseybed of in een rolstoel met tafelblad, waardoor patiënt hier niet zelfstandig uit kon. Door het noodzakelijke en frequente gebruik van sederende medicatie, kreeg patiënt steeds meer Parkinson-achtige bijwerkingen. Zo nam zijn mobiliteit steeds meer af en kon hij nauwelijks meer lopen. Patiënt straalde zichtbaar uit zich gefrustreerd te voelen en te lijden aan de situatie waarin hij zich bevond. Alle interventies die redelijkerwijs te bieden waren bij deze progressieve ziekte, waren uitgeprobeerd en onsuccesvol gebleken.
Ten aanzien van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing baseerde de arts zich op zijn eigen observaties en op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden.
De onafhankelijk deskundige kwam ook tot de conclusie dat redelijke behandelalternatieven ontbraken om het lijden van patiënt te doen verminderen. Zij oordeelde dat er sprake was van ernstig ondraaglijk lijden en dat patiënt als het ware opgesloten zat in zichzelf, waardoor frequent voorkomende uitingen van gevoelens van grote onmacht aanvallen van forse agressie in de hand werkte. Hierdoor ontstond er regelmatig ernstig gevaar voor de veiligheid van zowel zichzelf als van zijn omgeving. De huidige medicatie om de onrust en woedeaanvallen te doen afnemen waren nadelig voor de mobiliteit van patiënt, maar het verminderen van medicatie was onverantwoord in verband met de verwachte toename van fysieke agressie waarbij de veiligheid van de omgeving en van patiënt in het geding kwam.
Ook de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen waren die het lijden van patiënt in deze fase van voortgeschreden dementie voldoende duurzaam konden verlichten. Voor Alzheimer bestaat geen behandeling en daarbij waren er volgens de consulent ook geen mogelijkheden om de woedeaanvallen en onrust van patiënt op een menswaardige manier aan te pakken. De consulent achtte het lijden van patiënt uitzichtloos.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de consulent, tevens psychiater en de onafhankelijk deskundige met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts bezocht patiënt in totaal negen keer in het woon-zorgcomplex, waar hij het lijden van patiënt in de tijd heeft kunnen observeren. De ondraaglijkheid van zijn lijden werd tijdens het vierde gesprek duidelijk. Hij was zeer onrustig, zichtbaar gefrustreerd als uiting van onmacht over zijn situatie. In de laatste maanden voor het overlijden riep patiënt meerdere malen dood te willen, niet meer te willen leven, niet meer verder te willen. Hij kon uit het niets plotseling iemand slaan, ter uiting van aan zijn situatie gerelateerde frustraties. Patiënt kreeg ten aanzien van zijn fysieke agressie sederende medicatie, wat weer zorgde voor een verminderde mobiliteit en verhoogd valgevaar. Patiënt viel regelmatig uit zijn rolstoel en hij kon niet zelfstandig eten en drinken of autonoom functioneren. Hij herkende zijn echtgenote en kinderen meestal niet meer en wanneer hij besefte dat zijn geheugen hem in de steek liet, oogde hij verdrietig, gefrustreerd en machteloos. De arts vond de situatie van patiënt ontluisterend en zijn lijden invoelbaar ondraaglijk. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties en op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hadden.
De commissie stelt vast dat ook de onafhankelijk deskundige overtuigd was van het ondraaglijk lijden van patiënt. Zij constateerde dat het actuele ondraaglijk lijden lag in de ervaren onrust, boosheid en agitatie die was ontstaan door zijn ziekte. Volgens de onafhankelijk deskundige was het lijden actueel en duidelijk waarneembaar en was er sprake van ernstig ondraaglijk lijden.
Ook volgens de consulent was het lijden actueel waarneembaar ondraaglijk. Verdere achteruitgang en verder verlies van cognitief en algeheel functioneren viel te verwachten.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
Uit het bovenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte dit lijden niet altijd consistent mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn snelle achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijk deskundige en de geraadpleegde consulent, tevens psychiater, ook concludeerden dat patiënt actueel en waarneembaar ondraaglijk leed.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënt gedurende de diagnosestelling en rondom het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring, ongeveer tien jaar voor het overlijden, uitgebreid door zijn behandelend artsen is voorgelicht over zijn aandoening en zijn vooruitzichten. Hij was destijds wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en wist goed wat zijn ziekte inhield, aangezien hij dit bij zowel zijn broer als zus had meegemaakt. Toen de arts betrokken raakte bij patiënt, was patiënt (ten dele) wilsonbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Vanwege de progressieve aard van de ziekte veranderde dit al snel in wilsonbekwaamheid ter zake. Tijdens zijn bezoeken aan patiënt heeft de arts zich ingespannen om te communiceren met patiënt over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Hij stelde echter vast dat hij hierover vanaf het zesde gesprek, enkele maanden voor het overlijden, geen betekenisvol gesprek meer kon voeren met patiënt. Het onderwerp ging het bevattingsvermogen van patiënt te boven.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.
Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, heeft geraadpleegd als consulent. De consulent sprak met de arts en las de gespreksverslagen van EE, het patiëntenjournaal, het verslag van de specialist ouderengeneeskunde, de relevante specialistenbrieven, de schriftelijke wilsverklaring van patiënt, de juridische beoordeling van de schriftelijke wilsverklaring door de jurist van EE en het signaleringsplan van patiënt. Ongeveer zes weken voor het overlijden bezocht de consulent patiënt. De consulent observeerde het gedrag van patiënt en probeerde een gesprek met patiënt te voeren, maar moest vaststellen dat betekenisvolle communicatie niet mogelijk was. De consulent sprak ook met de echtgenote van patiënt. De consulent kwam in een goed gemotiveerd verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De onafhankelijk deskundige, een specialist ouderengeneeskunde, heeft patiënt ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden onderzocht. Zij heeft kennisgenomen van de gespreksverslagen van EE, het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven, schriftelijke wilsverklaring, voerde telefonisch overleg met de behandelend specialist ouderengeneeskundige, had contact met verschillende verpleegkundigen en telefonisch contact met de echtgenote van patiënt. Daarnaast heeft de onafhankelijk deskundige patiënt geobserveerd en getracht een gesprek met patiënt te voeren en heeft hiervan uitgebreid verslag gedaan.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45). Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat patiënt ten gevolge van zijn aandoening zeer onrustig was. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabele mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen, kreeg patiënt op de dag van uitvoering, vóór de plaatsing van het infuus, 30 mg midazolam toegediend door één van zijn vaste en voor patiënt vertrouwde verpleegkundige in het woon-zorgcomplex. Patiënt viel hierdoor in slaap. Terwijl patiënt nog sliep heeft de arts, enkel in bijzijn van de echtgenote en kinderen van patiënt, de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.
Oordeel commissie
Gezien de mogelijke uitingen van boosheid, frustratie en fysieke agressie bij patiënt ten gevolge van zijn ziekte is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met het medisch personeel van het woon-zorgcomplex, besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënt. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënt mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.