Oordeel 2021-32, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde  werd geraadpleegd voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt met dementie. Na de patiënt te hebben bezocht oordeelde de specialist ouderengeneeskunde dat de patiënt wilsbekwaam was. 

Deze melding betrof een patiënt die leed aan vasculaire dementie. Zijn toestand ging snel achteruit na een besmetting met COVID-19. Het Expertisecentrum Euthanasie werd benaderd om uitvoering te geven aan het euthanasieverzoek van patiënt. De geraadpleegde consulent kon geen oordeel geven over de wilsbekwaamheid van patiënt en vond daarom dat (nog) niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts raadpleegde, op advies van de consulent, een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt. Deze oordeelde dat patiënt ter zake wilsbekwaam was. De arts heeft het oordeel van de consulent zwaar laten wegen en extra op zijn voorgenomen handelen gereflecteerd door nog een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde te raadplegen. De commissie is van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid is omgegaan met het euthanasieverzoek van patiënt.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man tussen de 80-90 jaar, werd drieënhalf jaar voor het overlijden vasculaire dementie vastgesteld. Sindsdien ging zijn toestand geleidelijk achteruit. Er was sprake van ernstige apraxie. Circa drie maanden voor het overlijden raakte patiënt besmet met Covid-19. Hij raakte doordoor in een ernstig delier en werd opgenomen in een verpleeghuis. Zijn toestand was sindsdien erg verslechterd.

Patiënt was wanhopig en hij uitte dagelijks een doodswens. Hij werd geplaagd door continue motorische onrust en hij was extreem apraktisch. Patiënt wist goed in wat voor situatie hij was beland en was diepongelukkig geworden.

De huisarts van patiënt kon in een eerder stadium geen uitvoering geven aan het verzoek, omdat patiënt toen delirant was. Patiënt uitte zijn doodswens aan de behandelend specialist ouderengeneeskunde van het verpleeghuis waarin hij was opgenomen. Deze specialist ouderengeneeskunde wilde geen uitvoering geven aan het verzoek. Zij verwees patiënt naar Expertisecentrum Euthanasie. De arts heeft driemaal met patiënt over zijn verzoek gesproken.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt circa twee weken voor het overlijden. De consulent kon geen oordeel geven over de wilsbekwaamheid en vond daarom dat (nog) niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts raadpleegde, op advies van de consulent, een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt. De onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde bezocht patiënt een dag voor het overlijden en oordeelde dat patiënt terzake wilsbekwaam was.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is bijgevoegd in bijlage I.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus waarin sprake was van een patiënt met dementie, zal de commissie nader overwegen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) en over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).

Overwegingen

Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
De commissie overweegt dat bij een patiënt met dementie van de arts wordt gevraagd met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dit geldt in het bijzonder voor de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

De commissie stelt vast dat in de onderhavige casus de arts uitgebreid heeft stilgestaan bij de vraag of patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek en dat hij in het modelverslag op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was.

De arts heeft daartoe drie gesprekken met patiënt gevoerd. Hij heeft de wilsbekwaamheid van patiënt getoetst aan de geldende criteria en geconcludeerd dat patiënt nog ziektebesef en -inzicht had. Patiënt was zich welbewust van de gevolgen van zijn verzoek. Hij was niet meer in staat om zijn verzoek te onderbouwen in een betoog, maar de arts achtte dat niet noodzakelijk. Daarnaast stelde de arts op basis van de gesprekken en beschikbare rapportage vast dat patiënt consistent en overtuigend verklaarde te willen sterven. De behandelend specialist ouderengeneeskunde suggereerde dat het uiten van de doodswens het gevolg was van dwangmatig repetitief gedrag. De arts heeft hierbij stilgestaan, maar concludeerde dat dit werd weersproken door het feit dat patiënt zijn formulering steeds veranderde en aanpaste. De arts oordeelde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

De arts heeft, nadat hij ervan overtuigd was dat aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan was, de consulent geraadpleegd. De consulent constateerde dat patiënt bij verschillende behandelaren en bij zijn familie had aangegeven dood te willen. De consulent kon zich echter niet goed een oordeel vormen over de wilsbekwaamheid van patiënt. De consulent concludeerde daarom dat het verzoek nog niet aan de zorgvuldigheidseisen voldeed en adviseerde de arts om de wilsbekwaamheid door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde te laten toetsen.

Daarna raadpleegde de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde met het verzoek de wilsbekwaamheid van patiënt te beoordelen. Volgens de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde kon patiënt een reële beoordeling en inschatting van zijn situatie maken. Patiënt besefte dat hij door de dementie geestelijk sterk achteruit was gegaan en dat dit niet meer zou verbeteren. De doodswens van patiënt was al enkele weken consistent. Patiënt wist dat hij door euthanasie zou overlijden en wilde dat graag. Daardoor kon hij volgens de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde de consequenties van zijn verzoek overzien. Bovendien was zij van oordeel dat het verzoek om euthanasie niet overkwam als repeterend gedrag voortkomend uit de dementie. Dergelijk repeterend gedrag heeft namelijk vaak een monotoon en dwangmatig karakter en dat ontbrak bij patiënt, aldus de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde.

De commissie stelt vast dat de consulent concludeerde dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan en de arts adviseerde om een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde de wilsbekwaamheid van patiënt te laten toetsen.

De commissie overweegt dat in de EuthanasieCode 2018 (herziene versie 2020) op pagina 28 en 29 is opgenomen dat het consult van een consulent is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te bevorderen. Het helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek alvorens definitief te besluiten tot uitvoering daarvan. Voorts is op pagina 30 opgenomen dat de arts het oordeel van de consulent zwaar dient te laten wegen en dat bij een verschil van mening of inzicht tussen de arts en de consulent, de arts kan besluiten het verzoek van de patiënt desalniettemin te honoreren. Dat besluit zal de arts in dat geval wel goed moeten kunnen motiveren.
De commissie constateert dat de arts het oordeel van de consulent zwaar heeft laten wegen door over te gaan tot het consulteren van een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Ook heeft de arts zijn overwegingen ter zake nader gemotiveerd. In dat licht bezien heeft de arts extra op zijn voorgenomen handelen gereflecteerd.

Terzijde merkt de commissie op dat bij deze patiënt sprake was van gevorderde dementie. Ingevolge de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020  (pagina 47) dient de arts in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent sowieso óók een ter zake deskundige arts te raadplegen.

Bij de hierboven beschreven stand van zaken is de commissie van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt. De arts heeft zich rekenschap gegeven van de cognitieve achteruitgang van patiënt en hier voldoende op gereflecteerd en uiteindelijk geconcludeerd dat patiënt desondanks wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek was.
Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
De commissie overweegt dat de voornoemde grote behoedzaamheid van de arts om na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan bij een patiënt met dementie in het bijzonder tevens de eis inzake het ondraaglijk lijden van patiënt betreft.
De commissie stelt voorop dat van dementie geen genezing mogelijk is, zodat de uitzichtloosheid van het lijden geen verdere bespreking behoeft.
Uit het dossier komt een beeld naar voren van een patiënt met een grote lijdensdruk. Patiënt uitte zich dagelijks wanhopig richting zijn omgeving. Hij vroeg zijn naasten en de verzorgenden meerdere keren per dag of hij mocht overlijden. Hij maakte een diepongelukkige, ontredderde indruk op zijn omgeving. Daarnaast was hij extreem apraktisch geworden, waardoor hij bij alledaagse handelingen geholpen moest worden. Hij was vaak onrustig en raakte daardoor sterk vermagerd. Patiënt besefte in wat voor situatie hij was beland. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënt voor hem ondraaglijk was. De arts werd door de geraadpleegde consulent en de geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënt ondraaglijk was.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.