Oordeel 2019-81, zorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering

Combinatie hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek, euthanaticum liep subcutaan waardoor patiënt niet overleed, geen reserveset euthanatica meer.

Patiënte nam zelf de door de arts aangereikte drank met 100 ml mixtura nontherapeutica met daarin 15 gr fenobarbital in. Toen zij na twee uur nog niet was overleden, diende de arts via het reeds aangebrachte infuus 2000 mg thiopental toe. De arts stelde vervolgens vast dat er bij patiënte sprake was een voldoende diep coma en diende 150 mg rocuronium toe. Patiënte overleed echter niet.

De arts vermoedde dat de rocuronium deels subcutaan was gelopen. Omdat de arts niet nog een reserveset bij zich had, nam hij contact op met de apotheker. De arts in opleiding heeft vervolgens vier ampullen rocuronium opgehaald bij de apotheek. Nadat de arts had vastgesteld dat nog steeds sprake was van een voldoende diep coma, heeft hij 200 mg rocuronium rechtstreeks in een ader toegediend, waarna patiënte binnen twee minuten overleed.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, werd een aantal maanden voor het overlijden een hepatogeen en pulmonaal gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom vastgesteld. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënte bestond uit energieverlies, bedlegerigheid en algehele achteruitgang. Patiënte had het ziekteproces meegemaakt bij iemand in haar directe omgeving. Zij wist daardoor wat voor aftakeling en ontluistering haar te wachten stond en dit wilde zij niet meemaken. Zij leed onder het verlies van haar autonomie en het verlies van kwaliteit van leven.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had na de diagnose met de arts over euthanasie gesproken. Circa twee weken voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek nadien dagelijks tegenover de arts herhaald.
Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte vier dagen voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts startte de hulp bij zelfdoding door het aanreiken van 100 ml mixtura nontherapeutica met daarin 15 gr fenobarbital. Patiënte nam de drank binnen 30 seconden volledig in. Na bijna twee uur was patiënte nog niet overleden. De arts besloot toen om levensbeëindiging op verzoek uit te voeren.

De arts heeft via het reeds aangebrachte infuus 2000 mg thiopental toegediend. Nadat hij het infuus had doorgespoeld met NaCl-opl 0,9% en op adequate wijze had vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep medicamenteus geïnduceerd coma, heeft hij 150 mg rocuronium in bolusvorm toegediend. Na circa tien minuten trad er geen verandering op in de situatie van patiënte. De arts vermoedde dat de rocuronium deels subcutaan was gelopen. Hij had geen reserveset voorhanden. De arts in opleiding heeft vier ampullen rocuronium opgehaald bij de apotheek.  

Nadat de arts had vastgesteld dat er nog steeds sprake was van een voldoende diep coma, heeft hij 200 mg rocuronium rechtstreeks in een vene toegediend, waarna patiënte binnen twee minuten overleed.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

De medisch zorgvuldige uitvoering

De commissie is van oordeel dat de arts de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Patiënt was na het drinken van de opgeloste 15 gr fenobarbital en toediening via een eerder ingebrachte infuusnaald van de reserveset van 2000 mg thiopental en 150 mg rocuronium, niet overleden. De arts beschikte niet over nóg een reserveset euthanatica en moest de huisarts in opleiding nog vier ampullen rocuronium laten halen. De commissie is van oordeel dat in deze zeer uitzonderlijke situatie niet van de arts verwacht kan worden dat hij twee reservesets intraveneuze euthanatica bij zich heeft.

De Richtlijn Uitvoering 2012 geeft hier geen uitsluitsel over aangezien er op pagina 32 bij orale inname staat dat als de patiënt niet binnen 2 uur is overleden, wordt aanbevolen om over te gaan op de intraveneuze methode en dat de arts alle middelen voor die intraveneuze toediening bij zich moet hebben, maar daar wordt meteen aan toegevoegd: " zie hiervoor de noodset op pagina 22 (thiopental) of pagina 28 (propofol)". Betekent dit nu dat één noodset voldoende is of moet de arts twee noodsets bij zich hebben? De tekst op pagina 32 is voor meerdere uitleg vatbaar.

Als er voor de laatste uitleg gekozen wordt, betekent dit dat als een patiënt primair kiest voor hulp bij zelfdoding, de arts twee noodsets bij zich moet hebben en er dus meer eisen aan de uitvoering worden gesteld dan bij intraveneuze toediening, waar immers één noodset volstaat. De commissie heeft ervoor gekozen dat dat in deze zeer uitzonderlijke situatie één noodset volstaat. Immers de Richtlijn vermeldt niet expliciet dat er in de situatie van hulp bij zelfdoding twee noodsets aanwezig dienen te zijn.

In casu had de arts ook intraveneuze medicatie bij zich om dat als noodset in te kunnen zetten. De arts is bij patiënt gebleven toen de huisarts in opleiding de spierverslapper is gaan halen bij de apotheker. De arts heeft na het controleren van de diepte van het coma deze medicatie toegediend. De commissie is van mening dat de arts in deze zeer uitzonderlijke situatie zorgvuldig heeft gehandeld.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.