Oordeel 2018-75, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 13-02-2019

Niet volgens de richtlijn uitgevoerde hulp bij zelfdoding. De arts verlaat patiënt nadat deze het euthanaticum heeft opgedronken en is niet in de directe nabijheid van patiënt gebleven. De commissie benadrukt het belang van een volledig ingevuld verslag vanwege de toetsbaarheid van het handelen van de arts.
 

Op (…) heeft de arts een briefje opgesteld waarvan de tekst, voor zover hier relevant, luidt als volgt:
"Hierbij een verslag van de hulp bij zelfdoding. Graag verwijs ik naar de medische correspondentie en het scanverslag over het voortraject. Op (…) kwam ik bij meneer (…). Ik overhandigde hem het flesje, met de pentobarbital. Sprak nog over zijn wens en gaf het advies het flesje snel leeg te drinken. In het bijzijn van zijn vrouw en mij heeft hij dat toen gedaan. Ik nam het lege flesje in ontvangst en verliet de woning. Ik was telefonisch bereikbaar en in de buurt. Na een minuut of twintig werd ik door zijn vrouw gebeld. Hij was na een paar minuten ingeslapen en daarna overleden. Alles is naar wens verlopen."

Dit briefje was bedoeld als een verslag van hulp bij zelfdoding.

Twee weken later heeft de commissie van de gemeentelijke lijkschouwer stukken ontvangen als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging inzake de melding van de arts van hulp bij zelfdoding bij patiënt.

De arts is vervolgens verzocht het voorgeschreven modelverslag in te vullen, zoals in gebruik bij de toetsingscommissie. Een ruime week later heeft de arts het modelverslag ingevuld, waarbij een aantal vragen is beantwoord met opmerkingen als: "zie info" of  "zie dossier". Hij rondde het invullen af met de volgende opmerking: "Mijns inziens is dit verslag een nutteloze bureaucratische aanvulling op het reeds uitvoerige dossier."

De commissie heeft de arts per brief uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting op de vergadering. De arts heeft na ontvangst van de uitnodiging in eerste instantie laten weten geen behoefte te hebben om te verschijnen op de commissievergadering. De secretaris heeft telefonisch contact gezocht met de arts. Tijdens dit gesprek heeft de arts laten weten dat hij schriftelijk wilde reageren op vragen, gaf de arts aan dat de datum van het gesprek niet goed uitkwam, liet de arts weten dat hij negatieve ervaringen had met juridische bureaucratie en heeft de arts alvast zijn excuses aangeboden voor zijn gedrag tijdens het - nog plaats te vinden - gesprek.

Namens de commissie is nogmaals een uitnodiging voor een mondelinge toelichting aan de arts verstuurd. Na ontvangst van de brief heeft de arts telefonisch zijn komst bevestigd met daarbij de opmerking dat hij met tegenzin zou verschijnen.

Naar aanleiding van het gesprek op de vergadering is een gespreksverslag opgemaakt. Dit verslag is aan de arts voorgelegd. De arts heeft per mail laten weten het verslag gekleurd en eenzijdig te vinden. Hierop zijn enkele aanpassingen aan het verslag gemaakt. Voorts heeft de arts schriftelijk antwoord gegeven op de vraag die de commissie naderhand heeft gesteld omdat deze tijdens het gesprek niet aan bod was gekomen door het vroegtijdige vertrek van de arts.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 50-60 jaar, werd vijf maanden voor het overlijden acute leukemie vastgesteld. Een aanvankelijk op genezing gerichte chemokuur had geen effect. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit lichamelijke achteruitgang. Hij was ernstig vermoeid en ADL-afhankelijk. Hij leed onder het reële vooruitzicht van verdere lichamelijke aftakeling en onder de vrees dat hij in een situatie zou komen te verkeren waarin hij zijn wensen niet meer kenbaar kon maken. Patiënt wilde daarom de laatste, terminale fase van zijn ziekte niet meemaken.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ruim een maand voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt drie dagen voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

Patiënt zette helder uiteen waarom hij euthanasie wilde. De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. Het inachtnemen van de bijkomende zorgvuldigheidseisen heeft de arts aanvankelijk kort aan de orde gesteld in het bovengeciteerde briefje.

e. Mondelinge toelichting van de arts

Naar aanleiding van een eerste oriëntatie op het dossier had de commissie een aantal vragen voor de arts. De commissie heeft de arts voor de vergadering uitgenodigd om een nadere toelichting op de melding te geven.

De commissie wilde graag van de arts vernemen waarom hij in eerste instantie geen modelverslag had ingevuld maar pas na aandringen een uiterst summier verslag heeft ingestuurd. Daarnaast wilde de commissie weten waaruit de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van patiënt bestond op het moment dat hij om hulp bij zelfdoding verzocht. Ten slotte wilde de commissie weten hoe de uitvoering van de hulp bij zelfdoding is verlopen.

Allereerst heeft de commissie de relevantie van voornoemde vragen toegelicht als ook de rol van de commissie aan de arts uitgelegd. De arts heeft daarop preventief zijn excuses voor zijn gedrag aangeboden. Ook heeft de arts twee specialistenbrieven aan de voorzitter overhandigd.

Na deze toelichting, nodigde de commissie de arts uit zijn beweegredenen nader te motiveren. De arts verklaarde - verkort en zakelijk weergegeven - als volgt.

Het was de arts aanvankelijk niet duidelijk dat er formulieren beschikbaar waren aan de hand waarvan meldingen van hulp bij zelfdoding konden worden gemotiveerd. De lijkschouwer wees de arts op het ontbreken van een meldingsverslag. Daarna maakte de arts een kort verslag waarin hij zijn handelswijze heeft toegelicht. De arts dacht dat dit volstond omdat de lijkschouwer met dit verslag akkoord ging.

De commissie verduidelijkte (nogmaals) welke informatie ontbrak in de meldingsgegevens. Daarna schetste de arts het verloop van de procedure. In eerste instantie deed patiënt zijn euthanasieverzoek in het ziekenhuis. Patiënt had leukemie en was uitbehandeld. Nadat hij uit het ziekenhuis was ontslagen, verkeerde hij in een beroerde en verzwakte toestand. Hij had een minimale levensverwachting en wilde zijn naderende levenseinde niet afwachten. Patiënt wilde in een vertrouwde omgeving overlijden. Het ziekenhuispersoneel kon hier echter niet aan meewerken. Nadien wendde patiënt zich tot de arts.

Patiënt had zijn wensen ook in een schriftelijke wilsverklaring verankerd. De arts merkte op dat hij het herhaaldelijk geuite en authentieke verzoek van patiënt, net als de medisch specialisten en de consulent, invoelbaar vond.

De commissie benadrukte dat het volkomen helder is dat patiënt ziek was en dat hij nog enkele maanden te leven had. Iemands ziekte en prognose behoeven echter niet doorslaggevend te zijn om ondraaglijk te lijden en om hulp bij zelfdoding te verzoeken.

Opnieuw verzocht de commissie de arts de aard van het lijden toe te lichten. De arts vroeg de commissie of deze dacht dat patiënt zich onder de gegeven omstandigheden prettig voelde. Hij was ontslagen uit het ziekenhuis en wilde thuis overlijden, omdat hij ernstige leukemie had. Hij lag op bed, kon weinig meer en was ten dode opgeschreven. Zijn levensverwachting was minder dan een maand. Eén van zijn laatste wensen was om nog een evenement te bezoeken. Deze wens is uitgekomen. Daarna was het zijn stellige wens om te overlijden.

Desgevraagd beaamde de arts dat patiënt niet kon omgaan met het vooruitzicht om te overlijden en dat het voor hem ondraaglijk was om zijn resterende tijd af te moeten wachten. De arts vermoedde dat patiënt zichzelf van het leven zou hebben beroofd, indien hij hem niet had geholpen.

Geagiteerd merkte de arts voorts op dat het hem verwonderde waarom de commissie niets over de zijns inziens zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging vroeg. In aanloop van de uitvoering hebben de arts en patiënt uitvoerig over de procedure gesproken.

De arts vermeldde dat hij patiënt had geïnstrueerd over de inname van een door hem overhandigd antibraakmiddel, waarbij hij ervan uit is gegaan dat patiënt deze instructies heeft opgevolgd. Daarnaast benadrukte de arts, onder verwijzing naar een aantal overhandigde stukken, dat patiënt over een intraveneuze toedieningsweg beschikte. Nadat patiënt het euthanaticum eigenhandig innam, heeft de arts de woning verlaten. Hij was echter in de buurt en telefonisch bereikbaar. Patiënt werd omringd door anderen, waaronder zijn echtgenote en een thuiszorgmedewerker. Als er zich problemen zouden voordoen, was de arts telefonisch oproepbaar. De arts drukte de commissie op het hart dat hij patiënt niet in de steek heeft gelaten.

Gedurende de vergadering uitte de arts meerdere malen zijn onvrede over de procedure. De arts merkte op dat hij zich er over verwonderde dat van hem werd verlangd een mondelinge toelichting te geven. In aanloop naar de vergadering ervoer hij veel spanningen en heeft hij nachten wakker gelegen. Een en ander heeft hij ook gecommuniceerd met het secretariaat van de commissie.

Herhaaldelijk benadrukte de arts dat de procedure bij de toetsingscommissie emotioneel veel van hem vergde en dat het duidelijk was dat hij zijn dag hiermee verknoeide. Hij was niet gediend van de juridische en bureaucratische bejegening door de commissie. Ook vond de arts dat er geen zinvolle vragen werden gesteld. Door zijn aanwezigheid op de vergadering heeft hij geen mensen kunnen helpen in zijn praktijk. Hij verzocht de commissie om excuses en om het door hem gederfde geld over te maken aan een goed doel.

Toen de commissie het voorstel opperde dat de arts de vragen in het modelverslag nogmaals maar meer gemotiveerd zou invullen, reageerde de arts dat hij “helemaal klaar was met deze club.” De arts verliet daarop de ruimte.

f. Nadere schriftelijke toelichting arts

De commissie heeft na het gesprek het verslag aan de arts voorgelegd. De arts heeft per brief laten weten dat een aantal feiten ontbraken in het gespreksverslag als ook het verslag eenzijdig en gekleurd te vinden.

Ook heeft de commissie nog de volgende aanvullende vraag aan de arts voorgelegd:

"U hebt in uw eerste schrijven aangegeven dat u nadat patiënt de euthanatica had ingenomen, de woning hebt verlaten. U was telefonisch bereikbaar en in de buurt. Dit hebt u tijdens het gesprek herhaald.

In de KNMG/KNMP richtlijn 'uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding' is opgenomen dat: "de arts gedurende de hulp bij zelfdoding aanwezig dient te zijn en te blijven." (pag. 13). In de EuthanasieCode 2018 is op pag. 34 vastgelegd dat: "als de patiënt dat wenst de arts de kamer kan verlaten, nadat patiënt het euthanaticum heeft ingenomen. Hij behoort echter wel in de directe nabijheid van de patiënt te blijven, om bij complicaties snel te kunnen ingrijpen (bijvoorbeeld als de patiënt de barbituraatdrank uitbraakt)” en “Ook na de hulp bij zelfdoding moet de arts aanwezig blijven tot patiënt is overleden en het overleg met de lijkschouwer is afgerond."

Met inachtneming van voorgaande informatie, vraagt de commissie dan ook uw eerder vermelde opmerking nader te specificeren, onder meer door aan te geven op welke afstand u zich bevond tot de plek waar de patiënt was en naar de tijd die het zou kosten om weer bij de patiënt aanwezig te zijn."

In zijn aanvullend schrijven heeft de arts - voor zover relevant en zakelijk weergegeven - het volgende aangegeven:

'Patiënt nam het drankje in een paar slokken tot zich. Hij overhandigde de arts het lege flesje en vertelde dat de bittere smaak van het drankje hem niet was tegengevallen. Vervolgens ging patiënt rustig liggen op zijn linkerzijde en even later zei hij: "dokter u kunt nu wel gaan." De arts nam hierop afscheid en heeft de vrouw van patiënt sterkte gewenst. De arts verliet rustig het pand, bij de auto heeft hij het flesje opgeborgen in de achterklep en is langzaam naar zijn praktijk gereden. De praktijk bevindt zich op minder dan één kilometer van het huis van patiënt (geen stoplichten e.d.). Indien de arts gebeld zou worden zou hij binnen vijf minuten aanwezig zijn geweest.

Nadat de dood was ingetreden heeft de arts de lijkschouwer geïnformeerd. Het was de arts niet bekend dat hij fysiek aanwezig moest blijven. De lijkschouwer heeft dit ook niet verzocht. Omdat alles rustig en naar wens was verlopen heeft de arts niet de behoefte gehad om, zoals hij weergeeft, “koffie te blijven drinken tot de lijkschouwer kwam.”

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Hierbij dient benadrukt te worden dat de wet, in tegenstelling tot hetgeen de arts meent, geen onderscheid maakt tussen levensbeëindiging enerzijds en hulp bij zelfdoding anderzijds, als het gaat om de in acht te nemen zorgvuldigheidseisen.

In een toelichtend briefje wat bij de commissie is binnengekomen vermeldt de arts aan het eind:
"De kans op herhaling is erg klein, ik heb besloten om binnen een jaar te stoppen als huisarts."

Voor iemand die een zo grote weerzin toont tegen de wettelijk geregelde verplichting om bij levensbeëindiging, dan wel hulp bij zelfdoding een zorgvuldige verantwoording af te leggen, is in ieder geval de enige juiste gevolgtrekking om zich in de toekomst van deze handelingen te onthouden.
Gezien het gegeven dat de arts heeft meegedeeld dat hij zal stoppen als huisarts, zal de commissie de opmerkelijke gang van zaken bij het voorleggen ter toetsing niet betrekken bij de zorgvuldigheidsvraag.

Verder geldt het volgende.

Gelet op de weergegeven feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Wat betreft de uitvoering van de hulp bij zelfdoding overweegt de commissie het volgende.

De arts heeft aan patiënt 15 gram Pentobarbital overhandigd, welke patiënt heeft opgedronken. Hierna is patiënt gaan liggen en heeft aangegeven dat de arts wel kon gaan. Hierop heeft de arts de woning van patiënt verlaten en is naar zijn praktijk gereden. Indien hij gebeld zou worden, zou hij binnen vijf minuten aanwezig kunnen zijn. De arts heeft benadrukt dat patiënt niet alleen achter is gebleven. Hij werd onder meer omringd door zijn echtgenote en een thuiszorgmedewerker.

Inzake de aanwezigheidsplicht van de arts, vermeldt de EuthanasieCode 2018, pagina 34:
"Hulp bij zelfdoding: de arts blijft in de onmiddellijke nabijheid. Als de patiënt dat wenst kan de arts de kamer verlaten, nadat de patiënt het euthanaticum heeft ingenomen. Hij behoort echter wel in de directe nabijheid van de patiënt te blijven, om bij complicaties snel te kunnen ingrijpen (bijvoorbeeld als de patiënt de barbituraatdrank uitbraakt."

In de KNMG/KNMP-richtlijn is dit op pagina 13 nader gespecificeerd als:
"De arts moet gedurende de euthanasie of hulp bij zelfdoding aanwezig zijn en blijven. Dit kan bij de orale methode (hulp bij zelfdoding) enkele uren duren."

De consulent heeft in haar advies aan de arts uitdrukkelijk naar deze richtlijn verwezen.

Laatstgenoemde richtlijn noopt derhalve tot een restrictieve uitleg van het gestelde in de EuthanasieCode 2018. Het verlaten van de kamer kan hooguit inhouden, dat in een aangrenzende ruimte de ontwikkelingen worden afgewacht. Gezien het belang van snel ingrijpen, bijvoorbeeld in geval van uitbraken van de barbituraatdrank bij een reeds bewusteloze patiënt, is een dergelijk scherp stellen van de norm van groot gewicht.

De arts heeft benadrukt dat alles probleemloos is verlopen. Als het gaat om de zorgvuldigheid van handelen is dit echter niet het hele verhaal. Het behoort ook tot de verantwoordelijkheid van een arts dat hij voldoende waarborgen heeft ingebouwd om onvoorziene complicaties het hoofd te bieden. Een tijdsduur van vijf minuten om te bewerkstelligen dat hij weer aanwezig is, is in dit kader een onvoldoende garantie. Snel kunnen ingrijpen bij complicaties impliceert: onmiddellijk kunnen ingrijpen. Het vertrek van de arts naar zijn praktijk was dan ook een onzorgvuldige handeling.

Daarmee heeft de arts de hulp bij zelfdoding niet op alle onderdelen zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 sub a tot en met e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.